Determinantes do sucesso da implementação Coordenação do ventilador, deambulação precoce e esforços de reabilitação (DISCOVER-ICU)

Pacientes com distúrbios cardíacos, pulmonares e sangüíneos graves o suficiente para exigir internação em unidade de terapia intensiva (UTI) freqüentemente experimentam profundos prejuízos físicos, mentais e cognitivos que podem persistir por meses a anos após a alta hospitalar. Essas deficiências de longo prazo são comumente adquiridas na UTI e muitas vezes são iniciadas ou exacerbadas por sedação, ventilação mecânica e decisões de gerenciamento de sintomas. De fato, dor adquirida na UTI, ansiedade, delírio e fraqueza estão associados a inúmeros resultados adversos à saúde, incluindo ventilação mecânica prolongada, transtorno de estresse pós-traumático, depressão, declínio funcional, nova institucionalização e comprometimento neurocognitivo grave. Considerando que milhões de adultos enfrentam os desafios de sobrevivência na UTI anualmente, é essencial que as descobertas de pesquisas de alta qualidade sejam adotadas de forma confiável e mantidas na prática clínica diária.

Conforme descrito nas "Diretrizes de Prática Clínica para o Manejo da Dor, Agitação e Delirium (PAD) em Pacientes Adultos na UTI", um corpo robusto e crescente de evidências demonstra que os resultados clínicos são melhorados quando abordagens integradas e interprofissionais para ventilação mecânica e tratamento de sintomas são aplicados durante o curso da doença crítica. Uma dessas abordagens é o pacote ABCDEF, uma estratégia multicomponente baseada em evidências que incorpora muitas recomendações de diretrizes PAD. Embora tenha se mostrado anteriormente seguro e eficaz quando aplicado na prática de rotina da UTI, os dados preliminares dos investigadores demonstram que esse pacote ainda não foi amplamente adotado. A dor e o delirium permanecem subdiagnosticados, e os médicos da UTI muitas vezes não conseguem manter os pacientes em um nível leve de sedação, usam uma abordagem de descontinuação da ventilação mecânica protocolizada, tiram os pacientes da cama ou aceitam a presença flexível da família à beira do leito. Há, portanto, uma clara necessidade de estudos que usem estruturas de implementação validadas e resultados para avaliar estratégias para melhorar a adoção do pacote ABCDEF e a remoção de práticas de UTI de longa data e potencialmente prejudiciais.

No estudo proposto, os pesquisadores continuarão sua parceria de três anos com o ICU Liberation Collaborative da Society of Critical Care Medicine, uma rede nacional de melhoria da qualidade (QI) composta por 68 UTIs. Guiado pela Estrutura Consolidada para Pesquisa de Implementação, o objetivo geral desta pesquisa T4 é desenvolver estratégias de implementação multinível para melhorar a adoção sustentável do pacote ABCDEF na prática de rotina da UTI. Os investigadores estão particularmente interessados ​​em descobrir como várias características e estratégias de implementação em nível de paciente, provedor e organização afetam a adoção do pacote ABCDEF. Usando um design multifásico, sequencial e de métodos mistos, o estudo "Determinantes do sucesso da implementação, coordenação do ventilador, deambulação precoce e esforços de reabilitação na UTI (DISCOVER-ICU)" tem três objetivos específicos:

Objetivo 1: Estimar os efeitos das características do nível do paciente na adoção do pacote ABCDEF. As características do paciente são definidas como fatores não modificáveis ​​exibidos por adultos gravemente doentes na admissão na UTI que podem influenciar a adoção do pacote ABCDEF. Os dados existentes sobre ≥ 15.000 adultos gravemente doentes que passaram pelo menos um dia inteiro em uma unidade participante da Liberation Collaborative na UTI serão usados ​​para estimar os efeitos de: (1) dados demográficos, (2) índice de massa corporal, (3) diagnóstico de admissão, ( 4) gravidade da doença e (5) status de residência/mobilidade pré-admissão na adoção do pacote ABCDEF. A hipótese é que o pacote ABCDEF será menos provável de ser adotado no cuidado de populações particularmente vulneráveis ​​(por exemplo, adultos mais velhos, obesos, que não falam inglês).

Objetivo 2: Examinar a variação no nível da unidade na adoção do pacote ABCDEF e as características associadas no nível do provedor e da organização. Os dados existentes serão obtidos de pesquisas com mais de 5.000 membros da equipe interprofissional da UTI e 68 hospitais participantes do ICU Liberation Collaborative. As características do provedor são definidas como: (1) conhecimentos e atitudes relacionados ao pacote ABCDEF, (2) autoeficácia e (3) percepções do ambiente de trabalho (saúde geral e grau de trabalho em equipe/colaboração). As características no nível da organização são definidas como aquelas relacionadas a: (1) estrutura administrativa, (2) padrões de pessoal, (3) composição da equipe de UTI e (4) experiência anterior em QI. A hipótese é que a adoção do bundle ABCDEF será maior em UTIs onde os provedores valorizam e estão mais familiarizados com os princípios do bundle, apresentam níveis mais altos de autoeficácia e relatam um trabalho em equipe mais positivo. Em segundo lugar, haverá uma melhor adoção do bundle em organizações com maior capacidade de absorção de mudanças, mais recursos e que utilizam modelos de equipe interprofissional de UTI.

Objetivo 3: Determinar quais estratégias de implementação resultam na maior adoção do pacote ABCDEF. A coleta de dados será estendida por meio de pesquisas interprofissionais da equipe de UTI, um processo Delphi modificado e mapeamento de conceitos para obter maior compreensão das estratégias de implementação que se mostram mais eficazes para a adoção do pacote ABCDEF. O foco em unidades de alto e baixo desempenho do pacote ABCDEF permitirá que a equipe de investigação selecione e adapte estratégias potenciais de implementação do pacote ABCDEF para atender às necessidades contextuais locais específicas.

Com experiência em ciência de disseminação e implementação, bioestatística, cuidados intensivos e QI, a equipe interdisciplinar investigativa está idealmente preparada para liderar este estudo de três anos. Os resultados levarão diretamente ao desenvolvimento de estratégias de implementação que sejam adaptáveis, que respondam às necessidades da comunidade e levem em conta os fatores culturais e organizacionais necessários para aumentar a adoção do pacote ABCDEF. Essas estratégias de implementação serão então testadas em um futuro estudo de eficácia de implementação híbrido II randomizado em cluster.