AI versus EAU no tratamento de miomas

Critério de inclusão:

Mulheres com miomas uterinos sintomáticos foram recrutadas para o estudo após preencherem os seguintes critérios:

• Sua idade deve variar de 35 a 50 anos.
• Seu índice de massa corporal (IMC) deve variar de 18 a 35 Kg/m2.
• A presença de múltiplos miomas uterinos sintomáticos tipo 2, 3, 4, 5 ou 6 de acordo com a classificação FIGO.
• O diâmetro do mioma dominante deve variar de 4 a 8 cm, conforme avaliado por ultrassom.
• Eles não devem estar buscando fertilidade futura.
• Eles devem recusar qualquer intervenção cirúrgica, seja miomectomia ou histerectomia.

Critério de exclusão:

1. Estado pós-menopausa ou falência ovariana prematura.
2. Miomas uterinos tipo 0, 1 e 7 de acordo com a classificação FIGO.
3. Miomectomia prévia ou qualquer cirurgia uterina.
4. Tratamento hormonal anterior ou em curso.

Método de amostragem:

A amostra do estudo será uma "amostra conveniente" onde serão recrutadas mulheres que preencham os critérios de inclusão e que concordem em participar do estudo.

Justificativa do tamanho da amostra:

O estudo incluirá 70 mulheres com miomas uterinos sintomáticos que serão randomizadas em dois grupos com 35 mulheres em cada grupo.

O tamanho de amostra necessário foi calculado usando o PASS 15 Power Analysis and Sample Size Software (PASS©) versão 15 (2017); NCSS, LLC. Kaysville, Utah, EUA.

A principal medida de resultado é a redução do volume dos miomas. As medidas de desfecho secundário são o alívio dos sintomas e a melhora na qualidade de vida.

Um estudo anterior relatou que o Acetato de Ulipristal (UA) era comparável à embolização da artéria uterina (EAU) no que diz respeito à porcentagem de redução no volume do mioma com redução percentual mediana (intervalo interquartil) de 48,1 (24,8 - 66) % versus 47,3 (29,5 - 69,5 ) % para UPA e Emirados Árabes Unidos, respectivamente (Czuczwar et al., 2015).

Usando os métodos descritos por Wan et al. (2014) e Luo et al. diferença de 4,9% e comum dentro do grupo SD de 30,5%.

Levando em consideração uma "taxa de abandono" de cerca de 10%, devido à perda de seguimento ou retirada do estudo, estima-se que um tamanho amostral de 35 pacientes por grupo alcance 80% de poder usando um teste de equivalência unilateral com nível de significância de 5% (erro alfa = 0,05), quando a diferença entre as duas médias é de 4,9%, comum dentro do grupo DP é de 30,5% e os limites de equivalência são -25% e 25%.

Por outro lado, esse tamanho de amostra atinge um poder de 82% para detectar uma diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos em relação aos escores de sintomas e medidas de reserva ovariana (AFC e AMH) para um tamanho de efeito equivalente a um d de Cohen de 0,75 (ou seja, 0,75 SD comum) usando um teste t não pareado bilateral com o mesmo nível de significância de alfa = 0,05.

Esses limites de equivalência e tamanho do efeito foram direcionados, pois podem ser considerados clinicamente importantes.

Consentimento informado:

A natureza e o escopo do estudo clínico serão explicados de forma compreensível para os pacientes e um termo de consentimento informado, em língua árabe, incluindo todos os procedimentos do estudo, vantagens e possíveis riscos e especificando quem informou o paciente, será fornecido e o paciente deve assiná-lo antes da participação. O protocolo do estudo e o consentimento informado do paciente serão revisados ​​e aprovados pelo Comitê de Ética do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Universidade Ain Shams.

Financiamento:

Este estudo será financiado pelo próprio pesquisador e pela Universidade Ain Shams

Randomização e ocultação de alocação:

Os participantes serão distribuídos aleatoriamente em um dos dois grupos de estudo usando um gerador de sequência aleatória de computador. A randomização será feita por meio de envelopes selados, opacos, numerados sequencialmente; cada envelope contém o método de intervenção de acordo com a sequência aleatória e será aberto imediatamente antes da intervenção.

Procedimentos de estudo:

Todos os participantes passarão por uma avaliação completa antes de iniciar qualquer uma das opções de tratamento. Esta avaliação incluirá:

Histórico detalhado:

• Antecedentes pessoais: incluindo nome completo do paciente, idade, estado civil, paridade, ocupação e residência serão registrados.
• História menstrual: incluindo idade da menarca, D/C, quantidade de fluxo menstrual e dismenorreia associada.
• História anticoncepcional: para excluir outras causas de sangramento uterino.
• História médica pregressa de Diabetes Mellitus, hipertensão, asma brônquica, doenças cardíacas, anemia, etc.
• História cirúrgica pregressa de cirurgias uterinas.
• Histórico da doença atual com análise detalhada da queixa de cada paciente, seja sangramento uterino anormal, dismenorréia e sintomas de pressão pélvica, como urgência urinária ou constipação.

Exame físico:

• Exame geral, incluindo: pulso, pressão arterial, temperatura, índice de massa corporal (IMC), ausculta dos pulmões e coração e tez como palidez devido a anemia causada por sangramento intenso.
• Exame abdominal: inspeção para qualquer cicatriz, palpação do abdome para qualquer sensibilidade e massas pelviabdominais.
• Exame pélvico: exame bimanual completo para tamanho uterino, mobilidade e miomas uterinos palpáveis.

Investigações:

• Hemoglobina basal, hematócrito e tipagem sanguínea.
• Química do sangue: AST, ALT, creatinina sérica e RBS.
• Ultrassom transvaginal para volume uterino e localização de miomas, volume e diâmetro máximo. O volume uterino (expresso em centímetros cúbicos) será calculado medindo-se o comprimento máximo, os diâmetros ântero-posterior e transverso do corpo uterino, utilizando-se a fórmula do software do aparelho de US para cálculo do volume uterino. Os volumes de mioma serão medidos usando os métodos de US bidimensionais existentes. O sistema de classificação da FIGO (figura 1) será utilizado para definir a localização do mioma.

Grupos de estudo:

Os pacientes recrutados neste estudo serão randomizados em um dos seguintes grupos de estudo:

1. Grupo A "Acetato de Ulipristal (UA) - Grupo Fibristal" (n=35):

   As pacientes deste grupo receberão Acetato de Ulipristal (Fibristal©) 5 mg/dia a partir do primeiro dia de sangramento menstrual, e por 3 meses (período do estudo).

2. Grupo B "Grupo de embolização da artéria uterina (EAU)" (n=35):

As pacientes desse grupo serão submetidas à embolização bilateral seletiva da artéria uterina, durante a qual serão administradas partículas de álcool polivinílico (PVA) por meio de um cateter seguido de tampa com um tampão de esponja de gelatina. O ponto final da embolização é ter uma coluna estática de contraste na artéria uterina, com apenas o preenchimento do coto quando a artéria ilíaca interna foi injetada. Pensava-se que a tampa de esponja de gelatina completava a oclusão da artéria uterina e evitava que as partículas de PVA fossem extraídas da artéria uterina pelo efeito Venturi, o que resultaria em embolização não-alvo.

Seguir:

Cada paciente em ambos os grupos será submetida a ultrassom transvaginal (US) de acompanhamento 3 meses após a terapia com acetato de ulipristal (UA) ou após a sessão de embolização da artéria uterina (EAU) para detectar o declínio nos volumes de miomas uterinos em comparação com a linha de base . Para reduzir a variabilidade interobservador associada à ultrassonografia, as medições serão sempre feitas pelo mesmo ultrassonografista.

Cada paciente em ambos os grupos será avaliada clinicamente quanto aos sintomas relatados pelo menos 1 mês antes do início do tratamento (linha de base) e 3 meses após a terapia com acetato de ulipristal (UA) ou após a sessão de embolização da artéria uterina (UAE). A durabilidade da linha de tratamento usada será testada pelo acompanhamento após um ano do início da terapia.

Sangramento menstrual intenso relacionado a miomas (HMB) será avaliado pela pontuação do gráfico de avaliação sanguínea pictórica (figura 2). Este instrumento é um gráfico pictórico auto-administrado que leva em conta o número de absorventes e tampões usados, presença de coágulos sanguíneos e episódios de sangramento. A pontuação do gráfico de avaliação sanguínea pictórica de 1 mês foi calculada a partir da adição de pontuações diárias por 28 dias. Uma pontuação superior a 100 durante os primeiros 8 dias de menstruação será definida como sangramento menstrual intenso (HMB).

As sensações subjetivas de pressão pélvica, urgência urinária e constipação serão registradas em um questionário simplificado contendo 2 categorias definidas como "ausente" e "presente". O escore de dor da escala visual analógica (VAS) (figura 3) será usado para determinar a presença ou ausência de dor pélvica.

Métodos estatísticos:

Os dados serão analisados ​​usando a análise de intenção de tratar (ITT). De acordo com Fisher et al (1990), a análise ITT inclui todos os pacientes randomizados nos grupos aos quais foram designados aleatoriamente, independentemente de sua adesão aos critérios de entrada, independentemente do tratamento que eles realmente receberam e independentemente da subseqüente retirada do tratamento ou desvio do protocolo.

Em outras palavras, a análise ITT inclui todos os indivíduos que são randomizados de acordo com a atribuição de tratamento randomizado. Ele ignora não conformidade, desvios de protocolo, desistência e qualquer coisa que aconteça após a randomização. A análise ITT é geralmente descrita como "uma vez randomizada, sempre analisada".

A análise ITT evita estimativas superotimistas da eficácia de uma das duas intervenções resultantes da remoção de não aderentes ao aceitar que a não adesão e os desvios de protocolo provavelmente ocorrerão na prática clínica real.

A eficácia das duas intervenções do estudo será comparada usando Odds ratio (OR), risco relativo (RR), número necessário para tratar (NNT) e número necessário para prejudicar (NNH).

Os dados serão analisados ​​usando o IBM© SPSS© Statistics versão 23 (IBM© Corp., Armonk, NY). Dados numéricos normalmente distribuídos serão apresentados como média e DP, e dados assimétricos como mediana e intervalo interquartílico. Os dados qualitativos serão apresentados como número e porcentagem. Dados numéricos normalmente distribuídos serão comparados usando o teste t não pareado e dados assimétricos usando o teste de Mann-Whitney. Os dados categóricos serão comparados usando o teste do qui-quadrado de Pearson ou o teste exato de Fisher, se apropriado. Um valor de p bilateral <0,05 será considerado estatisticamente significativo.