Avaliação de benchmarks para testes de allosure e allomap em receptores de transplantes simultâneos de rim e pâncreas. (SPKCareDx)

Atualmente, um dos desafios do gerenciamento duradouro da glicose após o transplante de pâncreas é a capacidade de diagnosticar com precisão e rapidez a rejeição precoce para evitar danos desnecessários ao enxerto. Essa avaliação é ainda mais complicada no transplante combinado de órgãos. O transplante simultâneo de pâncreas e rim (SPK) representa a maioria dos enxertos de pâncreas utilizados. No entanto, ambos os sistemas enxertados (rim e pâncreas) não estão sujeitos a pressões imunológicas iguais, embora sejam teoricamente apresentados em ambientes semelhantes. Historicamente, assumiu-se que o diagnóstico de rejeição pancreática estava vinculado à presença de rejeição renal concomitante. Acreditava-se que os dois órgãos rejeitavam em conjunto. Como tal, muitos centros usam a biópsia sentinela do rim para determinar a rejeição em um ou ambos os órgãos. Mais recentemente, muitos estudos questionaram essa estratégia de gerenciamento, pois parece haver evidências crescentes de que ambos os órgãos podem rejeitar independentemente um do outro.

A presença de dois órgãos permite muitas combinações de rejeição: ambos os órgãos podem sofrer rejeição aguda conhecida como rejeição concordante ou um órgão pode sofrer rejeição aguda independentemente do outro órgão conhecido como rejeição discordante. A rejeição do rim ou do pâncreas pode ocorrer em qualquer período de tempo após o SPK e pode afetar muito a sobrevida do enxerto. Para determinar clinicamente a rejeição em receptores SPK, monitoramos amilase sérica, lipase, glicose, creatinina e proteinúria. Anormalidades nesses laboratórios em conjunto com alterações clínicas geralmente são a indicação de biópsia para determinar a presença de rejeição. Mais importante, a histologia dita o regime e o curso do tratamento. Invariavelmente, os receptores de SPK às vezes apresentam creatinina e função renal normais, mas com enzimas pancreáticas anormais. Na maioria dos casos, a biópsia renal precederia qualquer discussão sobre a biópsia pancreática devido à já mencionada noção de rejeição concordante entre os órgãos. Certamente, a rejeição comprovada por biópsia no rim com vazamento enzimático pancreático necessitaria de terapia anti-rejeição agressiva, dada a alta probabilidade de envolvimento pancreático. No entanto, muitas vezes essas biópsias renais seriam normais e levariam a um dilema sobre como buscar vigorosamente uma avaliação mais aprofundada do pâncreas.

A biópsia de enxerto de pâncreas não é uma prática comum, mas foi relatada a realização percutânea, transcistoscópica se o pâncreas foi anastomosado à bexiga, endoscópica e laparoscópica em algumas pequenas séries. A maioria dos centros usa Radiologia Intervencionista para biópsia pancreática guiada por TC. Mais importante ainda, foram relatados casos de complicações para biópsias de pâncreas, principalmente decorrentes de sangramento intra-abdominal que requer intervenção cirúrgica [1]. Em um esforço para reduzir a morbidade potencial do paciente devido à biópsia pancreática, ferramentas não invasivas como AlloSure, que avalia DNA livre de células derivadas de doadores (dd-cfDNA) e AlloMap; um teste de perfil de expressão gênica pode fornecer uma alternativa atraente.

Atualmente, a análise de dd-cfDNA (AlloSure, CareDx®) no rim tem se mostrado promissora. Embora o padrão-ouro no momento continue sendo a avaliação histológica do tecido renal, isso pode mudar à medida que a aceitação do dd-cfDNA cresce. A análise Dd-cfDNA é vantajosa, pois é uma maneira não invasiva, menos dispendiosa e potencialmente mais segura de avaliar a rejeição do aloenxerto. Além disso, a acessibilidade mais fácil do teste de dd-cfDNA pode permitir testes mais frequentes, que podem elucidar uma progressão mais precisa da rejeição, em vez de uma biópsia, que é apenas um instantâneo no tempo. Para análise renal, o valor de corte recomendado de dd-cfDNA é de 1,0% para diagnosticar rejeição ativa (valores preditivos positivos e negativos são 61% e 84%). Embora pareça razoável que a rejeição discordante possa se aplicar a níveis semelhantes de dd-cfDNA observados na rejeição isolada do rim, os níveis de rejeição concordantes de dd-cfDNA não são claros.

Notavelmente, a tecnologia por trás do Allosure forneceu vários insights sobre lesões celulares de uma variedade de meios. No estudo de Shen et al., o nível de dd-cfDNA em doadores falecidos (44,99%) foi significativamente maior do que nos doadores vivos (10,24%) no momento inicial, P < 0,01. O nível de Dd-cfDNA em receptores de função retardada do enxerto (DGF) foi menor (23,96%) do que em não DGF (47,74%) no tempo inicial, P = 0,89 (19,34% em DGF e 4,46% em não DGF no primeiro dia, P = 0,17). Houve uma correlação significativa entre o nível de dd-cfDNA no tempo inicial e creatinina sérica (r2 = 0,219, P = 0,032) e tempo de isquemia quente (r2 = 0,204, P = 0,040). Os pacientes com DGF experimentaram um declínio mais lento do que os pacientes sem DGF, mas ambos os grupos tiveram um rápido declínio no dd-cfDNA pós-transplante.

No entanto, o mais importante, parece que uma recorrência do nível de dd-cfDNA pode ser indicativa de rejeição ativa [5]. No relato de caso de Hurkmans et al., foi demonstrado que o dd-cfDNA foi um biomarcador sensível para detectar rejeição em transplante de órgão sólido em um paciente transplantado renal com diagnóstico de melanoma e em uso de nivolumab como tratamento. Além disso, a utilidade do Dd-cfDNA foi estudada na população pediátrica de transplante renal. No estudo de Puliyanda et al., as biópsias foram concluídas quando dd-cfDNA > 1,0% ou quando havia alta suspeita clínica. 19 de 67 pacientes tiveram teste de dd-cfDNA como parte do monitoramento de rotina com uma pontuação média de dd-cfDNA de 0,37 (IQR: 0,19-1,10). 48 de 67 pacientes com suspeita clínica de rejeição apresentaram pontuação mediana de dd-cfDNA de 0,47 (0,24-2,15). Os receptores positivos para DSA tiveram pontuações mais altas de dd-cfDNA do que aqueles que eram negativos ou tinham apenas positividade AT1R (P = 0,003). Não houve associação entre a pontuação de dd-cfDNA e a força da positividade do DSA. 7 de 48 receptores tiveram uma biópsia com uma pontuação de dd-cfDNA <1%; dois mostraram evidências de rejeição. Nem a positividade do DSA nem do AT1R foi estatisticamente associada à rejeição comprovada por biópsia. No entanto, dd-cfDNA >1% foi diagnóstico de rejeição com sensibilidade de 86% e especificidade de 100% (AUC: 0,996, 0,98-1,00; P = 0,002). No estudo de Sigdal et al., o dd-cfDNA urinário após o transplante renal se correlaciona com a carga de lesão apoptótica do órgão doador. O monitoramento serial do dd-cfDNA urinário demonstrou ser um proxy sensível e biomarcador de lesão aguda no órgão doador, mas não tem especificidade para diferenciar entre rejeição aguda e nefropatia por vírus BK. Portanto, o dd-cfDNA é um método apropriado e preciso em vez de uma biópsia para avaliar a rejeição e lesão do aloenxerto. No entanto, uma das limitações do dd-cfDNA é que sua capacidade de ser detectado é inibida pela metilprednisolona.

Além do dd-cDNA, a quantificação de genes selecionados em leucócitos circulantes (AlloMap, CareDx®) tem potencial para determinar a rejeição. Foi demonstrado que o AlloMap determina o risco de rejeição no Ensaio Observacional de Expressão Gênica de Rejeição de Aloenxertos Cardíacos (CARGO) e no ensaio subseqüente conhecido como CARGO II. A pesquisa atual do AlloMap em receptores de múltiplos órgãos reflete uma coorte nacional de 18 receptores de coração-rim, 8 coração-fígado, 1 coração-pulmão combinados com 54 receptores apenas de coração. O AlloMap Heart® é um ensaio de painel de 20 genes, 11 informativos e 9 usados ​​para normalização e/ou controle de qualidade, que produz dados de expressão gênica usados ​​no cálculo de uma pontuação do teste AlloMap Heart - um número inteiro que varia de 0 a 40. Comparado com pacientes no mesmo período pós-transplante, quanto menor a pontuação, menor a probabilidade de rejeição celular aguda no momento do teste. Recentemente, foi desenvolvida uma assinatura de expressão gênica multivariada visando a rejeição mediada por células T no sangue periférico de receptores de transplante renal. Esta frugal assinatura TCMR foi feita de (IFNG, IP-10, ITGA4, MARCH8, RORc, SEMA7A, WDR40A).

Os perfis de expressão gênica em receptores de transplante renal com viremia de BKV têm sido investigados por microarrays. Esta pesquisa analisou os perfis de expressão gênica no sangue total de 19 pacientes com viremia de BKV pareados com 14 pacientes sem viremia de BKV e mostrou uma expressão significativamente mais alta de transcrição associada a células GRIT, CAT e NK. Os resultados do estudo indicaram aumento da atividade das células T citotóxicas e células NK tanto na viremia quanto na nefropatia por BKV, que se assemelhava à rejeição aguda e mostrava potencial envolvimento do sistema imunológico inato e adaptativo. Este estudo documenta a importância de estudar a viremia do BKV para excluir o diagnóstico devido ao padrão de expressão gênica semelhante no sangue em comparação com a rejeição. Em outro estudo, os perfis de expressão gênica de receptores de transplante renal DSA+ foram analisados ​​com e sem achados teciduais de ABMR e descobriram que pacientes DSA+ com ABMR aumentaram a expressão de ativação, regulação e diferenciação de células imunes (células T, células NK, leucócitos, e interleucinas).

Os testes Allosure e Allomap não foram estudados em detalhes em receptores SPK. Os valores de corte para o teste Allosure podem ser diferentes em receptores de SPK estáveis ​​em comparação com receptores de transplante renal devido a tecido doador adicional (pâncreas e duodeno). Também não se sabe quais seriam os valores de alosure na rejeição pancreática e/ou renal em receptores SPK. Desconhece-se também os transcritos gênicos circulantes em receptores SPK com rejeição. Usando o conceito semelhante de expressão gênica do sangue periférico pelo teste Allomap, o AlloMap Kidney/Pancreas pode ser criado.