Teste de choque para desmascarar o mau funcionamento da derivação RV e do gerador em pacientes com CDI: o registro SURGE-ICD (Surge-ICD)

Testar o sistema de CDI durante a implantação inicial foi o padrão de atendimento por muito tempo. Desde a publicação do estudo SIMPLE, a maioria dos centros abandonou essa prática para todos os implantes não complicados de CDI do lado esquerdo. Notavelmente, uma alta porcentagem de centros de arritmia, incluindo hospitais acadêmicos e centros de alto volume, rotineiramente omitem o teste do CDI no momento da substituição do gerador do CDI. Não há dados disponíveis para apoiar a segurança desta prática, e os achados do estudo SIMPLE não podem ser extrapolados para a configuração de substituição do gerador de CDI (ICD-GR).

Dados de relatos de casos e dados próprios de um estudo randomizado multicêntrico em andamento sobre cardioversão interna versus externa de pacientes com CDI sugerem que um número relevante de pacientes com CDI carrega um eletrodo de desfibrilação defeituoso com parâmetros elétricos normais. Essa falha "silenciosa" do eletrodo só pode ser descoberta por meio de um choque do CDI de alta voltagem (HV) durante o teste do CDI ou cardioversão interna. Um teste in vitro sugere que a medição comum de baixa tensão da impedância de choque não é capaz de detectar quebras de isolamento menores que levam a curtos-circuitos. A identificação dessas derivações e dos pacientes é crucial para garantir o funcionamento adequado e contínuo da terapia com CDI ao longo da vida dos pacientes. Omitir o teste do CDI durante todas as trocas subsequentes do gerador muitos anos após o implante inicial pode, portanto, colocar em risco a segurança dos pacientes.

Os investigadores pretendem avaliar a magnitude da prevalência de falhas silenciosas do eletrodo do CDI e identificar os fatores de risco associados.

Os objetivos deste estudo são:

1. Objetivo principal: Determinar a prevalência de falha silenciosa de eletrodos em pacientes contemporâneos com CDI com eletrodos de CDI implantados cronicamente, apresentando-se para substituição eletiva do gerador de CDI (ICD-GR) ou cardioversão elétrica de arritmia atrial na Alemanha.
2. Identificar os fatores de risco que predispõem à falha silenciosa do eletrodo.

3. Identificar possíveis diferenças na prevalência de falha silenciosa de eletrodos entre modelos e fabricantes de eletrodos de CDI.

   Hipótese Primária

   H0: Os eletrodos do CDI, com parâmetros normais durante a interrogação do CDI, realizam choques de alta voltagem no CDI de forma confiável no momento da substituição do gerador do CDI ou cardioversão interna.

   HA: As derivações do CDI, com parâmetros normais durante a interrogação do CDI, raramente não são capazes de realizar choques de alta voltagem no CDI no momento da substituição do gerador do CDI ou cardioversão interna, devido à falha silenciosa da derivação.

   Na falta de dados anteriores, este estudo foi concebido como um registro prospectivo para descrever a prevalência de falha silenciosa de eletrodos em uma grande coorte de pacientes.

   A base para uma estimativa da prevalência de falha silenciosa do eletrodo são principalmente relatos de casos ou pequenas séries de casos. Em um estudo anterior em 3 de 112 (2,7%) pacientes que receberam cardioversão interna silenciosa, foi detectada falha no eletrodo {Lüker 2019}. Nenhum estudo ou registro maior avaliou sistematicamente os eletrodos do CDI em relação à possível falha silenciosa do eletrodo em uma população maior.

   O University Hospital Cologne atuará como o centro principal, seis centros alemães adicionais de alto volume serão recrutados.

   Os investigadores visam incluir pacientes com CDI que se apresentam para troca de gerador ou cardioversão para arritmia atrial em um registro multicêntrico. Abordamos uma coorte não selecionada de pacientes com CDI (CID de câmara única, CDI de dupla câmara, CRT-D). Todos os fabricantes de geradores e condutores serão incluídos. Para evitar um viés do fabricante, um limite superior de pacientes por fabricante é imposto em 100 eletrodos/pacientes por fabricante.

   Os pacientes que receberam terapia de choque adequada e bem-sucedida do CDI nos últimos 12 meses serão excluídos, pois têm uma probabilidade muito baixa de prevalência de eletrodos VD defeituosos.

   Também pacientes com parâmetros indicando falha do eletrodo durante o controle do dispositivo e pacientes com contraindicações para choques de alta voltagem (por exemplo, trombo) serão excluídos.

   Os participantes elegíveis são todos os pacientes com cardioversor desfibrilador implantado (prevenção primária e secundária) com indicação de substituição do gerador ou cardioversão elétrica para arritmia atrial. Todos os pacientes que se apresentarem no centro participante com indicação de troca de gerador/cardioversão elétrica ou identificados no ambulatório serão triados. Um número total de 300 pacientes deve ser incluído neste registro. Dependendo da taxa de recrutamento, espera-se que a fase de estudo seja concluída dentro de 24 a 36 meses. A fase de registro terminará após a conclusão da coorte de 300 pacientes (esperado após 3 anos).

   A triagem de assuntos em potencial incluirá:

   • História, incluindo medicação anticoagulante para estabelecer a necessidade de um TOE (ecocardiografia transesofágica)
   • Exame físico
   • Interrogação do dispositivo (incluindo limites, impedância, detecção de todos os condutores, tensão da bateria, tempo de carga, impedância de choque, revisão de todos os parâmetros programados)
   • ECG em repouso de 12 derivações
   • Ecocardiografia transtorácica

   Os pacientes que atenderem aos critérios de inclusão serão incluídos após a obtenção do consentimento por escrito. Todos os pacientes requerem a administração de um choque de energia máxima dentro de 2 dias após a troca do gerador ou, alternativamente, durante a cirurgia de substituição do gerador do CDI. Os pacientes no braço de cardioversão requerem cardioversão interna seguindo as recomendações do fabricante.

   Teste do CDI durante ou antes da substituição do gerador Nos centros que rotineiramente realizam testes de choque do CDI durante a cirurgia do CDI-GR, isso será realizado de acordo com a prática de rotina e na presença de pessoal adequadamente treinado.

   Em centros que não realizam rotineiramente o teste de choque do CDI no ICD-GR, um único choque sincronizado de energia máxima (RV -> orientação de choque SVC+can em pts com eletrodos SVC) deve ser realizado antes da cirurgia do ICD-GR ou durante o ICD-GR cirurgia, usando o antigo gerador ICD, para economizar bateria do novo sistema de substituição. Sedação, TOE, se aplicável, e monitoramento durante e após o teste do CDI não serão diferentes da cardioversão da prática clínica padrão. Um TOE deve ser realizado em caso de arritmia atrial e anticoagulação insuficiente para excluir trombos atriais esquerdos. O monitoramento intraprocedimento incluirá ECG, SpO2 e pressão arterial não invasiva (NIBP), bem como monitoramento clínico da respiração e profundidade da sedação. Após a administração do choque, todos os pacientes serão monitorados por 3 horas de acordo com as recomendações atuais.

   Cardioversão interna

   A cardioversão interna será realizada aplicando um choque bifásico comandado (28 a 40 J, dependendo do fabricante). A ETE para excluir trombos atriais esquerdos será realizada em caso de anticoagulação insuficiente. Se o choque não for capaz de interromper a arritmia atrial, será realizada cardioversão externa.

   Em ambos os grupos, a interrogação do CDI será realizada antes do teste de choque/cardioversão e dentro de 2 minutos após o teste de choque.

   Os dados da linha de base são coletados de todos os registros e gráficos médicos disponíveis, que incluem todos os dados de interrogatório do CDI disponíveis, cartas de alta, bem como toda a documentação médica significativa em papel ou eletrônica e o histórico do paciente. A interrogação do dispositivo será realizada antes de (máx. 48h antes do teste) e após (2-5min) aplicação do choque.

   Os seguintes parâmetros devem ser medidos para todos os eletrodos, quando aplicável: impedância, detecção, limiares de estimulação, tempo de carga, presença de ruído do eletrodo no EGM de estimulação/detecção e no EGM de choque.

   Todas as medições serão realizadas por um cardiologista/eletrofisiologista treinado, com a assistência de enfermeira treinada/equipe assistente de pesquisa. Os traçados de ruído de chumbo devem ser enviados para julgamento pelo comitê de AE.

   Além disso, parâmetros anormais serão medidos duas vezes para confirmação.

   O teste de choque será realizado de acordo com A) prática de rotina de cardioversão elétrica ou B) durante ou antes da cirurgia de substituição do gerador de CDI.

   Sedação ou anestesia só podem ser realizadas por um anestesiologista ou um cardiologista experiente (>50 eletrocardioversões) e suficientemente treinado. Durante a sedação, um enfermeiro com experiência em eletrocardioversões e sedação (>50 procedimentos de sedação, por ex. colonoscopia, eletrocardioversão, sedação para estudo EP, gastroscopia e similares) devem estar presentes para atendimento. A monitorização dos sinais vitais (saturação de O2, NIBP, ECG) é obrigatória.

   Eventos adversos (EA) e eventos imprevistos devem ser relatados ao patrocinador de acordo com os padrões GCP. Todos os eventos adversos serão registrados nas anotações do hospital e no formulário eletrônico de relato de caso (eCRF).

   Um comitê de adjudicação nomeado pelo patrocinador de 2 médicos que não estão diretamente envolvidos com o estudo avaliará e julgará todos os EAs para garantir a detecção oportuna de EAs ocorridos como consequência do protocolo do estudo. Eventos adversos graves serão relatados ao comitê de ética em pesquisa (CEP), de acordo com os padrões GCP.

   O patrocinador e/ou o investigador podem tomar medidas de segurança urgentes apropriadas para proteger os sujeitos do estudo contra qualquer risco imediato à sua saúde ou segurança. Se forem tomadas medidas de segurança, a aprovação principal do REC não é necessária antes que a medida seja tomada.

   Além disso, as avarias do dispositivo e do eléctrodo (incluindo falhas do eléctrodo após choque) ou reclamações serão comunicadas ao respectivo fabricante pelos canais pós-comercialização habituais. Os cabos defeituosos serão enviados ao respectivo fabricante, caso seja necessária a extração do cabo. A indicação para extração de eletrodos ficará a critério do médico assistente e deve ser feita independentemente deste estudo e de acordo com as diretrizes atuais e a prática clínica local. A decisão deve pesar os riscos e benefícios da remoção do eletrodo de um eletrodo implantado cronicamente. O protocolo do estudo não obriga nem faz recomendações sobre a remoção do eletrodo.

   Todos os dados são relatados via eCRF para um banco de dados online (RedCap Vanderbild University). Somente o patrocinador (University Hospital Cologne) tem acesso ao banco de dados. Todas as entradas de eCRF passarão por verificações de plausibilidade e integridade pelo monitor de dados indicado pelo patrocinador dentro de 24 horas após a entrada. No caso de valores de parâmetros implausíveis, uma consulta é definida e o monitor solicitará para ver os dados de origem.

   Os eventos adversos são relatados por meio do banco de dados online e revisados ​​pelo comitê de adjudicação assim que estiverem disponíveis.

   Critérios de interrupção A ocorrência de >15 SAE, provável ou comprovadamente causada por um procedimento específico do estudo (p. indução de FV durante o teste de choque, comprometimento respiratório durante a sedação, acidente vascular cerebral, pneumonia por aspiração, morte) solicitará a interrupção precoce do estudo. Todos os SAE associados à falha do eletrodo (por exemplo, choque malsucedido, revisão do eletrodo) são isentos porque o desmascaramento da falha silenciosa do eletrodo é considerado benéfico para o paciente.

   O investigador-chefe preparará e enviará um relatório anual de progresso (APR) ao REC. A APR incluirá uma lista de SAE e uma visão geral do progresso do recrutamento do estudo.

   Tamanho da amostra e poder estatístico

   Este estudo é de natureza exploratória. Esperando uma taxa de eventos de cerca de 3% em nossa população de estudo, um tamanho de amostra de n = 300 é suficiente para detectar corretamente uma diferença entre a taxa de eventos observada e um valor de referência de 7% com um poder de 87,9%. (erro bilateral tipo I 5%, teste binomial de uma amostra, realizado com G*Power 3.1.7).

   As estimativas para a taxa de eventos esperada são baseadas em um estudo anterior com uma incidência de 2,7% (3/112).

   Métodos estatísticos

   Os investigadores irão descrever as variáveis ​​de interesse usando valores médios +/- desvio padrão, mediana (intervalo interquartil) ou frequências e porcentagens. A proporção de pacientes com uma derivação silenciosa prevalente será fornecida juntamente com seu intervalo de confiança de 95%. Vamos comparar a proporção observada com um valor de referência de 7% usando um teste binomial exato para responder à questão se a proporção observada é significativamente diferente de 7%.

   Diferenças entre pacientes com e sem falha silenciosa de derivação prevalente serão avaliadas usando testes exatos de Fisher para variáveis ​​categóricas e testes t não pareados ou testes U de Mann-Whitney para variáveis ​​contínuas, dependendo da suposição de normalidade ou não.

   CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

   Este estudo será conduzido de acordo com EN540, a declaração de Helsinki e ICH-GCP. Somente dispositivos médicos certificados e aprovados são utilizados. Um voto do comitê de ética será obtido antes do início do estudo. Aplicação ética local adicional é necessária em cada centro.

   Consentimento do paciente O consentimento informado por escrito do paciente é necessário para cada paciente. O consentimento informado por escrito será obtido em todos os pacientes antes da inclusão por meio de uma consulta completa e detalhada com um dos investigadores. Incluindo informações sobre proteção de dados, desidentificação de dados (anonimização) e análise e publicação de dados adicionais. Todos os pacientes serão informados sobre seu direito de retirar o consentimento a qualquer momento durante ou após o estudo. O consentimento do paciente será obtido por escrito.

   Confidencialidade Será obedecida a confidencialidade do médico paciente. Todos os dados adquiridos serão tratados confidencialmente. Os dados reidentificáveis ​​serão armazenados eletronicamente em eCRF no RedCap Database. Os servidores de banco de dados seguros do RedCap são fornecidos pelo Clinical trial Center Cologne ("Zentrum für klinische Studien", University of Cologne) e estão localizados nas instalações do University Hospital. Somente representantes do patrocinador (PI, Co-PI, gerente de dados/enfermeira do estudo) terão acesso ao banco de dados.

   Para análise e publicação, todos os dados serão desidentificados (anonimizados). Os dados pessoais só serão divulgados após obtenção do consentimento.

   RESULTADOS E SIGNIFICADO

   Nos centros que rotineiramente realizam testes de choque do CDI durante a substituição do gerador do CDI, os pacientes serão tratados de acordo com a prática de rotina. A participação no estudo não estará associada a nenhum benefício ou risco.

   Em centros que não realizam testes de choque do CDI rotineiramente durante o ICD-GR, os participantes do estudo seriam submetidos a testes de choque do CDI específicos do estudo antes ou durante a cirurgia de substituição do gerador.

   Os pacientes com CDI que forem fazer cardioversão para arritmia atrial receberão um choque comandado, se nenhum choque foi aplicado nos últimos 12 meses e se o status da bateria do dispositivo não impedir a cardioversão interna.

   O teste de choque do CDI no ICD-GR é recomendado pelas diretrizes atuais e está associado a um risco muito baixo de complicações. Com base nos dados disponíveis sobre complicações no estudo SIMPLE, o risco de intubação não planejada (risco de 0,6%) ou aspiração (risco de 0,1%) é muito baixo. O risco de morte ou acidente vascular cerebral não é elevado quando comparado com nenhum teste de choque do CDI. {Healey 2015}

   O teste de choque nesses pacientes revelará a falha silenciosa do eletrodo em aprox. 1-3% dos pacientes, o que evitaria a esses pacientes a terapia ineficaz do CDI e, essencialmente, o risco de morte súbita cardíaca devido à detecção ineficaz e choques de arritmia ventricular no futuro.

   Os resultados gerais teriam grandes implicações para futuras recomendações de diretrizes sobre testes de choque no momento da substituição do CDI. Os resultados do estudo fornecerão evidências valiosas sobre a necessidade de testes de rotina, atualmente recomendados, mas não seguidos por 95% dos centros.