Botox Infracoccígeo para Dissinergia

Os pacientes com defecação dissinérgica representam um subgrupo de um grupo maior de pacientes que apresentam sintomas de constipação crônica. O distúrbio é caracterizado por expulsão de fezes prejudicada como resultado da contração inadequada da musculatura do assoalho pélvico, apesar da força propulsiva normal durante a tentativa de defecação. A falha dos músculos puborretal e/ou do esfíncter anal em relaxar durante a evacuação leva a um canal anal fechado que impede o esvaziamento das fezes.

Uma revisão da Cochrane em 2014 sobre o tratamento da constipação crônica em adultos demonstrou uma alta prevalência de defecação dissinérgica e uma variedade de tratamentos. Nesse grupo, o biofeedback foi considerado superior ao diazepam oral, tratamento simulado e laxantes; enquanto procedimentos cirúrgicos como a divisão parcial do músculo puborretal foram mais eficazes, os riscos de reação adversa, ou seja, incontinência, foram altos. Assim, a terapia de biofeedback é o padrão-ouro atual para o tratamento da dissinergia. A taxa de sucesso do biofeedback em corrigir ou melhorar os sintomas em pacientes com dissinergia varia entre 33% e 80%. A dificuldade surge naqueles em que o biofeedback não é bem-sucedido, pois há poucas evidências conflitantes e de baixa qualidade sobre terapias alternativas.

Outra opção terapêutica é a injeção de toxina botulínica tipo A (BTXA) nos músculos puborretal e/ou esfíncter anal externo. Este é atualmente o tratamento de segunda linha para defecação dissinérgica em quem o biofeedback falhou. Uma revisão sistemática em 2016 sobre o uso de BTXA em pacientes com 'anismus', termo usado anteriormente para descrever a defecação dissinérgica, demonstrou melhora clínica inicial dos sintomas em 77,4% dos pacientes. Dois dos sete estudos foram conduzidos em participantes nos quais a terapia de biofeedback falhou. As complicações foram relatadas em 7,4% dos pacientes (0 a 22,6%) e incluíram incontinência fecal, que foi menor e transitória, fissura anal posterior e prolapso retal. O efeito da BTXA não foi permanente, com melhora clínica caindo para 46% quatro meses após a injeção. Por esse motivo, vários estudos ofereceram tratamentos repetidos.

A administração da injeção de BTXA variou entre os estudos e as instituições em termos de dosagem e posição da injeção, mas todas foram realizadas por meio de abordagens perianal ou transanal, muitas vezes exigindo sedação ou anestesia. Existem várias desvantagens dessa abordagem, incluindo custo (utilização do centro cirúrgico) e riscos associados à anestesia e infecção pela passagem da agulha através de um campo operatório contaminado. Além disso, o local da injeção é definido cegamente pelo dedo do cirurgião (uma questão de precisão da injeção e risco de ferimento por picada de agulha).

O estudo proposto visa demonstrar a viabilidade técnica de uma abordagem alternativa para administração de injeção de BTXA em pacientes adultos com defecação dissinérgica. Essa nova técnica injeta BTXA no músculo puborretal por via percutânea usando uma abordagem infracoccígea guiada por ultrassom. Isso permite que o procedimento seja realizado em um ambiente de radiologia ambulatorial sem a necessidade de qualquer forma de anestesia ou analgesia. A injeção é realizada em um campo operatório limpo, longe do ânus, minimizando o risco de infecção e o músculo pode ser claramente visualizado (veja abaixo). Essas vantagens serão particularmente valiosas em pacientes que requerem procedimentos repetidos ou naqueles com múltiplas comorbidades com alto risco anestésico.

A utilização de BTXA em humanos está bem estabelecida. Este medicamento é licenciado para uso em espasticidade focal com efeitos colaterais e interações bem estabelecidos. As evidências atuais para o uso de BTXA na defecação dissinérgica são baseadas na abordagem transanal convencional, com relato de eficácia e complicações conforme declarado anteriormente.

O puborretal é facilmente acessível abaixo do cóccix e é o local para avaliação ultrassônica na população pediátrica. A identificação do músculo puborretal na posição infracoccígea não foi descrita na literatura na população adulta. No entanto, estudos de imagem piloto em um pequeno número de indivíduos não obesos foram bem-sucedidos em identificar facilmente o puborretal usando a ultrassonografia. Essa abordagem tem o potencial de permitir a administração precisa de injeção de BTXA sob orientação ultrassônica em ambiente ambulatorial, sem a necessidade de anestesia ou utilização de sala de cirurgia. O objetivo geral deste estudo é demonstrar que a injeção infracoccígea percutânea de BTXA é uma abordagem alternativa válida à injeção transanal para o tratamento da defecação dissinérgica. Especificamente, os investigadores determinarão a viabilidade técnica (incluindo prova piloto do mecanismo), aceitabilidade do paciente, segurança e resultados de eficácia piloto para um futuro estudo definitivo.