Triagem Sistemática para Hepatite Viral B e C na Consulta PASS do Hospital Universitário de Montpellier (dHEPass)

Contexto:

Mesmo que a taxa de subtriagem para hepatites virais B e C esteja melhorando, a situação ainda é preocupante. Na França, estima-se que cerca de 100.000 pessoas tenham sorologia positiva para hepatite C, e que 75.000 desconhecem. As pessoas em situação de vulnerabilidade, como migrantes ou pessoas em situação muito precária, têm um risco acrescido de terem sido infetadas por uma destas duas hepatites virais.

O estudo Précavir estabeleceu a eficácia do rastreio sistemático das hepatites virais durante uma consulta num centro de acesso contínuo à saúde (Permanence d'accès aux soins, PASS). Recomenda-se o rastreio no mesmo local da consulta, bem como a criação de um percurso de cuidados claro (Roudot-Thoraval et al. BEH 14-15 2017).

De acordo com outro estudo realizado na região de Ile de France, em consultas dedicadas a migrantes, as prevalências de hepatite B e C foram de 6,8% e 1,8%, respectivamente; considerando que a grande maioria das pessoas infectadas desconhecia sua positividade (Revault et al. BEH 14-15; 2017). Essas populações vulneráveis ​​são uma prioridade para os indivíduos e para a saúde pública em termos de triagem, cuidados e prevenção de hepatites virais.

O rastreio sistemático da hepatite C justifica-se pelo já universal acesso ao tratamento e pela notável eficácia (>95%) dos novos tratamentos contra o vírus da hepatite C. Esses tratamentos pangenotípicos são prescritos por um curto período de tempo e têm poucos efeitos adversos. A triagem sistemática, bem como a implementação do tratamento contra a hepatite C, são essenciais para obter a eliminação da hepatite C em 2030 para a OMS e em 2025 para a França. Até à data, sem rastreio e início sistemático de tratamento, os vários modelos são unânimes em afirmar que este objetivo não pode ser alcançado. Portanto, devemos aproveitar todas as oportunidades médicas para oferecer essa triagem simples e econômica.

Um duplo desafio reside para a hepatite B: oferecer tratamento às pessoas com hepatite B viral crônica e fazer um sistema de vacinação em dia, que também possibilite reduzir o risco de novas contaminações transversais nas comunidades ou famílias.

Como o recrutamento será feito no PASS de Montpellier, a população do estudo é considerada vulnerável, em grande precariedade e não necessariamente em dia com cobertura social ou documentos administrativos. O recrutamento desta população é essencial porque é o alvo do nosso estudo, e irá ajudá-la a entrar em contacto com o sistema de saúde. Além disso, o acesso primeiro à triagem e depois ao atendimento é uma questão de saúde pública determinante para melhorar a saúde dessa população e atingir os objetivos de eliminar e limitar a circulação desses vírus.

O uso da técnica de teste de identificação rápida e orientação diagnóstica (Test de repérage et d'orientation diagnostique, TROD) é interessante neste contexto porque pode ser implantado fora de uma estrutura clássica de triagem, usando uma amostra capilar simples. Esse tipo de triagem tem sua eficácia comprovada no diagnóstico de doenças infecciosas em populações de difícil acesso e, principalmente, no manejo do HIV e das hepatites.

Além disso, nosso estudo de aceitabilidade no Montpellier PASS segue as recomendações das autoridades de saúde o mais próximo possível. De fato, a Autoridade Nacional de Saúde da França (Haute Autorité de Santé, HAS) emitiu recomendações para o uso da triagem de HCV e HBV usando TROD em certas estruturas de saúde e, em particular, PASS (Place des tests rapides d'orientation diagnostique (TROD) dans la stratégie de dépistage de l'hépatite C, RECOMMANDATION EN SANTÉ PUBLIQUE, 27 de maio de 2014; Place des tests rapides d'orientation diagnostique (TROD) dans la stratégie de dépistage de l'hépatite B, RECOMMANDATION EN SANTÉ PUBLIQUE, 06 de julho de 2016 ).

Objetivos :

• O objetivo principal é avaliar a aceitabilidade da triagem sistemática de hepatite B e C usando o TROD em adultos em consultas PASS em Montpellier.

• Os objetivos secundários são:

  • Determinar a soroprevalência das hepatites B e C em nossa população
  • Descrever a cascata de cuidados das hepatites B e C usando o modelo testar e tratar
  • Avaliar a taxa de hepatite C viral indetectável 12 semanas após o término do tratamento antiviral para hepatite C
  • Avaliar a aceitabilidade da vacinação de catch-up em pessoas com sorologia negativa para hepatite B
  • Descrever as populações com hepatites

Metodologia:

Este estudo prospectivo que avalia a aceitabilidade de um procedimento sistemático de triagem incluirá todos os adultos que comparecerem a um PASS em Montpellier.

O estudo oferecerá a eles uma triagem rápida das hepatites B e C usando o TROD. Isso é recomendado pelas autoridades nacionais e realmente oferecido no PASS em Montpellier, mas não no mesmo local, o que cria um grande empecilho para a triagem sistemática. Os participantes teriam a triagem in loco e os resultados imediatamente.

Avaliaremos a taxa de TRD realizada a partir do número de pessoas a quem o TRD foi oferecido.

O recrutamento de 600 participantes nos permitirá estimar uma aceitabilidade de triagem de 80% com uma precisão de +/- 3,2%. Isso nos permitirá estimar uma prevalência esperada de VHC de 5% com uma precisão de +/-2,5%. Se 30 participantes tiverem hepatite crônica, estimaremos uma taxa esperada de 80% de pacientes tratados com eficácia em 3 meses com um intervalo de confiança de 95% de 66% a 90%.

No que diz respeito às análises, iremos primeiro descrever as características sociodemográficas dos participantes. As infecções crônicas por HBV e HCV serão descritas com seu intervalo de confiança de 95%. O número de pessoas nas cascatas de atendimento será calculado. Por fim, será calculada a taxa de sucesso terapêutico 12 semanas após o término do tratamento antiviral para hepatite C e analisados ​​os fatores associados ao sucesso terapêutico para HBV ou HCV em modelos univariados ou multivariados se o número de falhas terapêuticas permitir.

Programa :

Na visita de inclusão, será oferecida uma explicação dos benefícios da triagem de hepatite e do estudo. A não objeção à participação será anotada. Um questionário simples será preenchido pela enfermeira, com informações já coletadas para os cuidados habituais.

Se o TROD for positivo: consulta imediata com um hepatologista ou clínico geral do serviço de adicção, exame clínico, complicação somática do vício, confirmação de HBV ou HCV por amostra de sangue, eventual avaliação pré-terapêutica para hepatite crônica B e ou C. Os participantes serão convidados a voltar 7 dias depois. Um assistente social trabalhará para abrir os direitos do participante a um plano de saúde.

Se os TROD forem negativos: oferta de vacina contra hepatite B, fim da participação.

Para pacientes não incluídos: idade, sexo e motivo da não participação serão coletados se o paciente não se opuser.

- Primeira consulta de acompanhamento (D7 +/- 3 dias) Se positivo HBV ADN: exame médico, anúncio de resultados, prescrição de tratamento antiviral, aconselhamento, avaliação de práticas de risco, próxima consulta proposta em 3 meses.

Em caso de hepatite C ativa: exame médico, prescrição de um tratamento antiviral pangenotípico, aconselhamento, avaliação das práticas de risco, próxima consulta proposta em 2 ou 3 meses, dependendo do tratamento.

- Segunda consulta de acompanhamento (HBV: S12 +/- 10 dias; HCV: S8 +/- 3 dias ou S12 +/- 10 dias) Se tratado hepatite B (S12): exame médico, avaliação da adesão à medicação, tolerância ao medicamento, amostra de sangue, nova receita se necessário, aconselhamento, avaliação de práticas de risco, participação no será encerrada, mas o paciente terá um acompanhamento médico regular.

Em caso de hepatite C tratada (2 ou 3 meses): exame médico, avaliação da adesão médica, avaliação da tolerância ao medicamento, avaliação das práticas de risco, aconselhamento, próxima visita de acompanhamento: 12 semanas após o término do tratamento.

Terceira visita de acompanhamento Hepatite C : 12 semanas após o término do tratamento : exame médico, avaliação de tolerância a drogas, amostra de sangue, avaliação de práticas de risco, aconselhamento, anúncio de cura 7 dias depois por telefone ou nova consulta dependendo da vontade do participante. Fim do estudo.

Viabilidade:

O PASS tem um software de tradução usado rotineiramente para se comunicar com a população que não fala francês. Um aviso de informação simples e claro foi criado para facilitar a compreensão.

Uma formação prática para usar o TROD será dada à enfermeira PASS antes do estudo.

O número de pacientes atendidos no PASS em 2019 foi de 1.110, ou seja, 20 consultas por dia de trabalho: podemos imaginar que poderemos incluir 40 pacientes por semana e 600 pacientes por ano.