Análise Comparativa de Três Métodos de Anestesia Locorregional em Cirurgia Patológica de Tumores de Mama

Introdução

Cirurgia de mama, cirurgia de axila e a possível adição de cirurgia reconstrutiva levam a dor pós-operatória aguda. A anestesiologia visa o manejo adequado dessa dor, sendo a anestesia locorregional uma ferramenta fundamental em constante evolução.

Em 2011, Blanco descreveu o Pectoral Nerve Block (PECS). Os bloqueios interfasciais surgiram como técnicas loco-regionais que incorporam a ultrassonografia para visualizar a anatomia durante a administração da droga, reduzindo a taxa de complicações. Desde então, várias técnicas interfasciais loco-regionais continuam a ser implementadas; em 2012, foi descrito o Bloco Serratus-Intercostal Fascial Plane (SIFP) e, em 2016, Forero descreveu o Erector Spinae Plane Block (ESP).

No entanto, há pouca literatura que compare os diversos blocos existentes. Os investigadores realizaram uma pesquisa bibliográfica no PubMed, Cochrane e Clinicaltrials.gov, com período de estudos de janeiro de 2011 a fevereiro de 2021. Os descritores utilizados foram Bloqueio do Plano Eretor da Espinha AND Mama, Bloqueio do Peitoral AND Mama, Bloqueio do Nervo Intercostal AND Mama, Anestesia Locoregional AND Mama, Bloqueio do Plano Anterior Serratus AND Cirurgia da Mama. Os critérios de inclusão foram: estudos com pacientes do sexo feminino, relacionados à intervenção cirúrgica da patologia tumoral de mama, incluindo todos os tipos de cirurgia, e publicações em inglês ou espanhol. Os critérios de exclusão foram: estudos de outro tipo de anestesia locorregional; estudos que não avaliam separadamente a eficácia do bloqueio, mas agregam mais de uma técnica anestésica locorregional; estudos com fins puramente anatômicos (em cadáver, radiológico, modelo animal experimental); e pesquisa sobre questões farmacológicas. Obteve-se um total de 917 referências e, após a aplicação dos diferentes filtros, reduziu-se para 11 publicações. Esses estudos concluem que o manejo da dor pós-operatória aguda é melhor complementando o paciente com técnica locorregional do que sem anestesia locorregional.

Além disso, a dor crônica pós-operatória (DPC) em cirurgia de tumor de mama tem uma incidência geral de 25-30% um ano após a intervenção. O fator de risco mais bem estabelecido para DPC é ter sofrido dor aguda pós-operatória (PAP) intensa e descontrolada, bem como a existência de dor pré-operatória, exigindo grande consumo de analgesia no período perioperatório. Na verdade, 10-50% dos pacientes pós-operatórios com dor desenvolverão DPC. Uma abordagem adequada de PAP reduz o risco de DPC.

Existe literatura suficiente para afirmar que complementando pacientes com técnica locorregional à anestesia geral para cirurgia de tumor de mama, obtém-se um melhor controle da dor do que apenas sob anestesia geral. No entanto, há uma falta de literatura comparando a eficácia da aplicação de técnicas loco-regionais interfasciais, e não se sabe qual delas poderia ser mais recomendada para prevenir a DPC.

Aprovação pelo Comitê de Ética

Este ensaio clínico controlado foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Medicamentos do Institut d'Investigació Sanitària Pere Virgili (IISPV) em Tarragona, Espanha (Ref. 070/2018 de 31 de maio de 2018). Os princípios da Declaração de Helsinque foram respeitados. O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes.

Tamanho da amostra

O tamanho da amostra foi determinado no desenho do estudo pelo IISPV de forma que fosse adequado aos objetivos traçados e assumindo as condições particulares. O cálculo foi realizado com um software público chamado GRANMO, versão 7.12, para análise de variâncias após revisão da literatura. Aceitando um risco alfa de 0,05 e risco beta inferior a 0,2 no contraste bilateral, foram necessários 34 indivíduos para cada um dos três grupos para detectar uma diferença mínima de 2 pontos na Escala Visual Analógica (EVA) e um desvio padrão de 2,4. Foi considerada uma taxa de perda de seguimento de 10%.

Período de estudo

Durante o período de 13 meses (de 1º de junho de 2018 a 30 de junho de 2019), 165 pacientes foram submetidas à cirurgia de câncer de mama, das quais 103 foram incluídas no presente estudo.

População adscrita ao departamento de saúde correspondente ao Hospital Verge de la Cinta de Tortosa (Tarragona) que foi submetida a cirurgia eletiva por patologia tumoral de mama.

Metodologia

Hipótese

A hipótese inicial do estudo propõe que o Bloqueio do Plano Eretor da Espinha (ESP) confere melhor controle da dor pós-operatória aguda e menos dor pós-operatória crônica do que os outros dois métodos de anestesia locorregional mais comuns (Bloqueio do Nervo Peitoral tipo II -bloqueio PECS II- ou Serratus - Bloqueio do Plano Fascial Intercostal - Bloqueio SIFP).

Mascaramento e Randomização

A randomização foi realizada por blocos na proporção de 1:1:1, evitando desigualdade numérica entre os grupos de tratamento. Dessa forma, o paciente foi incorporado ao bloco 1 (ESP), o próximo paciente ao bloco 2 (PECS II) e o próximo paciente ao bloco 3 (SIFP).

O tipo de mascaramento aplicado foi:

Primeira parte do estudo (até 24 horas após a cirurgia): simples-cego, o paciente não sabia que tipo de tratamento havia recebido, mas o anestesiologista da sala de cirurgia e o principal avaliador do intraoperatório e pós-operatório imediato estavam cientes de todos esse.

Segunda parte do estudo (3 meses e 1 ano após a cirurgia): duplo-cego, o paciente não sabia que tipo de tratamento havia recebido, e o anestesiologista responsável pela coleta de dados por meio de entrevista telefônica ou de seu histórico médico, desconhecia o tratamento feito pelo paciente.

As variáveis ​​levadas em conta foram:

Idade Índice de massa corporal Tamanho do tumor Pontuação da Escala Visual Analógica (VAS) Diagnóstico patológico Estadiamento do tumor Tipo de cirurgia.

Procedimento anestésico

Todos os pacientes foram monitorados com oximetria de pulso (SpO2), eletrocardiograma de seis derivações e pressão arterial não invasiva. A técnica locorregional correspondente foi realizada sob sedação leve com midazolam IV 0,015-0,03 mg/kg e oxigênio suplementar com cânulas nasais. O ultrassom S-Nerve® foi usado nas três técnicas; transdutores lineares de 6 a 13 Megahertz e convexos de 2 a 5 Megahertz e agulhas de 22G (Gauge) x 50 mm.

Bloco do Plano Eretor da Espinha (bloco ESP):

O paciente é posicionado em decúbito ventral, a sonda é usada para localizar em corte transversal o processo espinhoso de T4. A seguir, em perfil lateral, a aproximadamente 3 cm de distância, localiza-se a articulação costotransversal e, a seguir, muda-se para visão ultrassonográfica sagital. Ao localizar a linha intertransversal com a sonda, podem ser identificadas as seguintes estruturas anatômicas: três músculos longitudinais (trapézio, romboide, eretor da espinha).

A agulha entra em punção única em ângulo de 45º, no sentido craniocaudal, até tocar o ápice da imagem costotransversal. A seguir, são administrados 30 cc de bupivacaína a 0,25% na profundidade do eretor da espinha, que permanecerá elevado.

Bloqueio do Nervo Peitoral tipo II (bloqueio PECS II):

O paciente é posicionado em decúbito dorsal, com o membro superior ipsilateral estendido. A terceira linha externa clavicular é desenhada. Paralelamente, destacam-se a linha costal inferior e o espaço infraclavicular. A sonda obtém uma imagem que permite a identificação do peitoral maior e do peitoral menor.

Se o Doppler colorido for adicionado, a artéria acromiotorácica é identificada e deve ser evitada.

A agulha entra em um ângulo de 45º de medial para lateral e são administrados 20 cc de bupivacaína a 0,25%. A seguir, avanços de agulha no espaço interfascial entre o peitoral menor e o serrátil anterior e 10 cc de bupivacaína a 0,25% são administrados.

Bloqueio do Plano Fascial Intercostal de Serratus (bloqueio SIFP):

O paciente é posicionado em decúbito dorsal, com o membro superior ipsilateral em ângulo de 90º. O quarto, quinto e sexto espaços intercostais são identificados na linha axilar média. No corte coronal é possível apreciar o tecido celular subcutâneo, o serrátil anterior e os músculos intercostais.

A agulha é introduzida em um ângulo de 30º. No sentido caudal para cranial e com a agulha apoiada na quarta costela, são administrados 30 ml de bupivacaína a 0,25% entre os músculos serrátil anterior e intercostal lateral.

Sala de operação

Em seguida, o paciente entrou na sala de cirurgia e foi realizado o procedimento anestésico padrão - monitoração com eletrocardiograma de seis derivações, pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso e índice bispectral. A anestesia geral foi induzida com fentanil 2 mcg/kg endovenoso, propofol 2-3 mg/kg e máscara laríngea ajustada a cada paciente.

A manutenção anestésica foi anestesia geral balanceada com sevoflurano ou anestesia venosa total com propofol em infusão contínua. A ventilação foi controlada para manter a normocapnia.

A analgesia endovenosa convencional foi administrada, conforme o protocolo foi paracetamol 1 g e dexcetoprofeno 50 mg (em caso de alergia a qualquer um desses medicamentos, seria administrado metamizol 2 g). Além disso, como profilaxia para náuseas e vômitos pós-operatórios, foi administrado ondansetrona 4 mg ao final da intervenção.

O anestesiologista responsável pelo período intraoperatório coletou dados sobre a estabilidade hemodinâmica intraoperatória e sobre as drogas administradas.

pós-operatório

Após a administração da anestesia, os pacientes foram transferidos para a Recuperação Pós-Anestésica (RPA). No pós-operatório imediato, o anestesiologista responsável pelo PAR coletou a EVA relatada pelo paciente. O regime de analgesia pós-operatória na RPA consistia em metamizol 2 g, podendo o médico responsável prescrever dose de opioide se EVA > 3 a qualquer momento da internação.

Após a alta da RP, se o paciente estivesse no programa de Cirurgia Ambulatorial Maior, os participantes receberiam analgesia pós-operatória por 48 horas com paracetamol 1 g a cada 8 horas e metamizol 575 mg a cada 8 horas alternadamente.

Em caso de internamento, o regime de analgesia consistiu em paracetamol 1 g de 8 em 8 horas associado a metamizol 2 g de 6 em 6 horas. Caso o paciente referisse EVA > 3, poderiam ser administrados opioides de acordo com o atendimento individualizado.

Os dados foram coletados para a EVA em 24 horas, e os opioides de resgate (fármaco e dose) administrados nas primeiras 24 horas. Além disso, também foi coletado o tempo de internação.

3 meses após a cirurgia, o investigador correspondente coletará a pontuação VAS do paciente por meio de uma entrevista telefônica.

1 ano após a cirurgia, o investigador correspondente coletará a pontuação VAS, o tratamento analgésico necessário e a localização da dor pós-operatória crônica do paciente por meio de uma entrevista telefônica. O pesquisador coletará o tratamento analgésico através do histórico médico do paciente, e o possível atendimento ou não por uma Unidade de Dor especializada.