Terapia Descongestiva Guiada por PVP na IC (PERIPHERAL-HF)

I. ANTECEDENTES E SIGNIFICADO

A avaliação precisa do status do volume é essencial no diagnóstico e manejo da terapia diurética em pacientes hospitalizados por insuficiência cardíaca (IC). Infelizmente, não há diretrizes claras para o manejo hospitalar de congestão. Consequentemente, quase metade dos pacientes hospitalizados por IC congestiva recebe alta com congestão persistente. Isso contribui para altas taxas de reinternação e mortalidade.

Recentemente, foi demonstrado que uma simples avaliação da pressão venosa periférica (PVP) demonstra uma alta correlação com a pressão venosa central (PVC), indicando que a PVP pode ser útil na avaliação clínica padrão à beira do leito do status do volume em pacientes com IC para ajudar a orientar terapia descongestiva.

II. A HIPÓTESE

Os investigadores levantam a hipótese de que uma simples avaliação da pressão venosa periférica (PVP) preverá melhor a necessidade de diuréticos e os resultados a longo prazo (mortalidade por todas as causas, reinternação por todas as causas, visitas ao departamento de emergência) em comparação com a avaliação padrão.

III. MÉTODOS

1. Solicitação de aprovação do Comitê de Revisão Institucional (IRB)/Comitê de Ética O estudo será realizado na Universidade de Marmara, Hospital Pendik de Treinamento e Pesquisa, Hospital Universitário Cerrahpaşa, Hospital de Treinamento e Pesquisa Darıca Farabi, Hospital de Pesquisa e Treinamento em Cirurgia Torácica e Cardiovascular Dr. Siyami Ersek , e Başaksehir Çam & Sakura Hospital, todos centros terciários de referência para insuficiência cardíaca. Uma aprovação do conselho de ética/CIR será obtida dos conselhos de ética locais.
2. População do estudo Serão incluídos pacientes >18 anos admitidos com IC crônica de novo ou descompensada. Os pacientes serão incluídos independentemente da fração de ejeção ou etiologia da IC, mas serão anotados como variáveis ​​basais. Todos os pacientes ou tomadores de decisão substitutos legais serão solicitados a fornecer um consentimento informado por escrito antes da inscrição. Serão excluídos os pacientes que não consentirem, aqueles com patologia venosa da extremidade superior, aqueles com nível de creatinina basal igual ou superior a 3,5 mg/dL, aqueles com doença valvular estenótica grave e cardiomiopatia hipertrófica.
3. Centros e pessoal O estudo será realizado na Universidade de Marmara, Hospital de Pesquisa e Treinamento Pendik, Hospital Universitário Cerrahpaşa, Hospital de Pesquisa e Treinamento Darıca Farabi, Hospital Başaksehir Çam & Sakura e Hospital de Pesquisa e Treinamento em Cirurgia Torácica e Cardiovascular Dr. Siyami Ersek.
4. Coleta de dados O estudo começará na Universidade de Marmara, Hospital de Pesquisa e Treinamento Pendik, Hospital Başaksehir Çam & Sakura, Hospital Universitário Cerrahpaşa, Hospital de Pesquisa e Treinamento Darıca Farabi e Hospital de Pesquisa e Treinamento em Cirurgia Torácica e Cardiovascular Dr. Siyami Ersek, em 1º de janeiro de 2022 (após a obtenção das aprovações dos comitês de ética locais).

Variáveis ​​de linha de base As variáveis ​​de linha de base serão coletadas por meio de revisão de prontuário e inseridas no formulário do estudo (veja abaixo).

Procedimentos Um acesso periférico intravenoso (IV), usando uma linha IV de calibre 18 a 22, será colocado preferencialmente em uma veia da extremidade superior antes da inscrição. Esta linha será usada para coletar amostras de sangue primeiro. Após a coleta de amostras de sangue, os indivíduos serão randomizados para grupos de terapia padrão ou guiada por PVP. A randomização será feita usando uma lista de alocação aleatória gerada por computador. Os detalhes das características demográficas, sintomas, achados do exame físico e lista de medicamentos serão anotados em um formulário de estudo padrão (veja abaixo).

Um eletrocardiograma e ecocardiograma de rotina (incluindo volume sistólico calculado a partir do tamanho da via de saída do ventrículo esquerdo e integral velocidade-tempo; Doppler do fluxo mitral diastólico e Doppler do tecido anular mitral, diâmetro da veia cava inferior e variação respiratória) e uma ultrassonografia pulmonar de 8 pontos para total A contagem da linha B será realizada assim que possível e antes da alta.

Depois que as amostras de sangue foram coletadas, a linha será lavada com cuidado. PVP será obtido pela transdução de uma linha intravenosa periférica após zerar no eixo flebostático. O eixo flebostático será aceito como o ponto médio entre as superfícies anterior e posterior do tórax no nível do quarto espaço intercostal encontra o esterno, que se supõe estar correlacionado com o nível médio do átrio direito. O braço do paciente será colocado paralelo ao paciente de forma que a posição do IV periférico esteja no eixo flebostático. A continuidade da linha IV periférica com o sistema venoso central será confirmada pela demonstração do aumento da forma de onda da pressão venosa usando oclusão circunferencial manual ou com torniquete da extremidade proximal ao cateter. Se a forma de onda de pressão não aumentar adequadamente, os dados não serão coletados e o paciente será documentado para fins de estudo como uma falha técnica. Serão feitas medições diárias de ingestão e produção de líquidos, peso e bioquímica, conforme necessário.

Os pacientes nos quais o primeiro PVP e o pré-alta não podem ser medidos devido a problemas técnicos (incapaz de fornecer acesso IV à extremidade superior, incapaz de confirmar o teste de aumento) serão excluídos do estudo. Além disso, os pacientes que necessitam de intubação intra-hospitalar, alta dose de inotrópico ou infusão de vasopressor (≥10 mcg.kg-1.min-1 dopamina, dobutamina ou equivalente), suporte de balão intra-aórtico, diálise ou ultrafiltração venovenosa serão excluídos do estudo (mas esses pacientes serão incluídos nas análises intra-hospitalares).

No hospital, o tratamento diurético será guiado pelas diretrizes da European Society of Cardiology (veja abaixo o algoritmo). No braço de terapia padrão, o tratamento e a decisão de alta serão deixados a critério dos médicos. No braço guiado por PVP, um PVP ≤9 mmHg será direcionado antes da alta.

Desfechos O ​​desfecho primário do estudo é o desfecho composto de mortalidade por todas as causas, hospitalização por todas as causas e atendimentos de emergência por todas as causas. Os desfechos secundários incluirão mortalidade cardiovascular, hospitalização relacionada à IC, atendimentos de emergência relacionados à IC. Essas informações sobre esses resultados serão obtidas do banco de dados eletrônico nacional. A duração do acompanhamento está planejada para ser limitada a um ano.

Resumo dos critérios de inscrição do paciente

Critério de inclusão

• Hospitalização por insuficiência cardíaca (insuficiência cardíaca crônica de novo ou descompensada)
• Idade > 18

Critério de exclusão

• Uma história prévia de doença venosa da extremidade superior
• Creatinina sérica ≥ 3,5 mg/dL
• Doença valvular estenótica grave
• Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva

Exclusão do acompanhamento de longo prazo após a randomização

• Incapaz de obter o primeiro e pré-alta PVP devido a problemas técnicos (incapaz de acessar uma veia da extremidade superior, teste de aumento negativo)
• Intubação intra-hospitalar
• Necessidade de altas doses de medicamentos vasopressores ou inotrópicos (≥10 mcg.kg.-1.min-1 dopamina, dobutamina ou equivalente)
• Necessidade de suporte de bomba de balão intra-aórtico
• Necessidade intra-hospitalar de diálise ou ultrafiltração veno-venosa

Análises secundárias predefinidas

Haverá subestudos da mesma coorte utilizando outras análises, conforme definido abaixo:

• A correlação entre pré-alta PVP e resultados a longo prazo. Uma análise multivariável também será executada para prever o ponto final primário.
• A correlação entre a mudança no PVP durante a internação e os resultados a longo prazo. Uma análise multivariável também será executada para prever o ponto final primário.
• A correlação entre a alteração da PVP durante a internação e piora da função renal, necessidade de diálise ou ultrafiltração veno-venosa.
• A comparação dos dois braços em termos de piora da função renal, necessidade de diálise ou ultrafiltração veno-venosa.
• A comparação dos dois braços em termos de pontuação de congestionamento do EVEREST.
• A comparação dos dois braços em termos de dias de internação.
• A comparação dos dois braços em termos do número de internações repetidas.
• A relação entre a complacência venosa e os resultados de curto e longo prazo.

Número estimado de disciplinas a serem submetidas:

Estima-se que a inscrição de 586 participantes forneceria ao estudo um poder estatístico de 95% para detectar uma taxa de excesso relativa de 10% no desfecho primário (grupo guiado por pressão periférica 20% versus abordagem padrão 30%) com o uso de um teste bilateral no nível 0,05. Assim, espera-se inscrever pelo menos 600 pacientes em um período de inscrição de um ano.

Análise estatística As características da linha de base serão resumidas usando estatísticas descritivas padrão. As comparações de parâmetros relevantes entre os grupos serão realizadas por qui-quadrado, teste exato de Fisher, teste U de Mann-Whitney, teste H de Kruskal-Wallis, ANOVA de uma via e teste t de Student, conforme apropriado. Os pacientes com valores ausentes serão excluídos aos pares das análises. A análise de Kaplan-Meier será realizada para determinar a mortalidade cumulativa a longo prazo e as taxas de resultados compostas em subgrupos. A mortalidade entre os grupos será comparada usando o teste de log-rank. Um modelo de regressão de Cox será usado para realizar uma análise de sobrevivência de acordo com a pressão venosa periférica pré-alta e o resultado composto. As características da linha de base com um valor P de 0,05 ou menos na análise univariada serão incluídas e um procedimento de redução será aplicado para a seleção das covariáveis ​​finais. As análises estatísticas serão realizadas com Statistical Package for Social Sciences (SPSS, versão 24.0; SPSS Inc., Chicago, IL) e MedCalc Software (versão 18.2.1 [versão de avaliação]; MedCalc Software, Ostend, Bélgica).