Tempo para uma mudança de paradigma: STEMI/NSTEMI para OMI/NOMI? (DIFOCCULT-2)

Os pacientes com oclusão coronariana aguda (ACO) ou oclusão potencialmente iminente, com circulação colateral insuficiente, apresentam miocárdio em risco de infarto, a menos que sejam submetidos à reperfusão imediata via trombolíticos ou intervenção coronária percutânea (ICP). Uma das tarefas mais importantes na cardiologia de emergência é identificar imediatamente o infarto agudo do miocárdio (OMI) por oclusão coronariana (OCA) entre todos os pacientes que apresentam sintomas compatíveis com infarto agudo do miocárdio (IM) e diferenciá-los daqueles sem IAM e dos aqueles com IM que não apresentam perda contínua de miócitos (Não-OMI ou NOMI) que podem ser tratados com terapia médica e para os quais intervenções invasivas potencialmente prejudiciais podem ser adiadas. O eletrocardiograma (ECG) desempenha um papel central neste processo.

A presença ou ausência de elevação do segmento ST (STE) é usada principalmente para definir pacientes que precisam de revascularização coronariana emergencial, uma vez que as análises de subgrupo da meta-análise Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) indicaram que pacientes com STE no ECG obtêm um ganho ligeiramente melhor benefício de sobrevivência da reperfusão emergente. Após o ajuste fino dos pontos de corte STE usados ​​nesta análise, os critérios STEMI universalmente aceitos tornaram-se o atual paradigma de ECG suportado por diretrizes.

No entanto, as evidências acumuladas nos últimos 20 anos indicam que ainda há espaço para melhorias substanciais. Embora os pacientes com ACO sejam o grupo que se acredita se beneficiar da terapia de reperfusão emergente, os estudos fibrinolíticos não investigaram a presença ou ausência de ACO entre os pacientes incluídos. Além disso, eles não focaram especificamente nos achados do ECG, incluindo STE; quatro dos nove ensaios ainda não usaram ECG para inscrição, e os cinco restantes definiram sua versão do STE com cortes variados e sem métodos de medição especificados. Para reconciliar diferentes critérios STE usados ​​em vários estudos, vários investigadores compararam STE em indivíduos normais e pacientes com IAM. No entanto, nenhum dos estudos citados na atual definição universal de IM usou ACO na angiografia como um desfecho, então esses critérios não foram realmente projetados para diferenciar STEMI de não-STEMI.

Nos últimos 20 anos, vários investigadores, incluindo nosso grupo, demonstraram que outros fatores além do STE, incluindo STE de magnitude menor do que o recomendado pelas diretrizes (mas em combinação com outras características), podem ajudar no diagnóstico de ACO ou excluí-lo. A proporcionalidade, que infelizmente está completamente ausente nos critérios STEMI, é um fator comum na maioria desses estudos: proporcionalidade é a ideia de que qualquer quantidade de STE ou STD, ou tamanho da onda T, deve ser avaliada em relação à amplitude do QRS. Muitas outras pistas também devem ser levadas em consideração na diferenciação de STE por ACO de outras causas de STE, que foram descritas em detalhes em revisões recentes publicadas por nosso grupo.

Estudos mostram que os critérios atuais de STEMI perdem quase um terço do ACO com o resultado de que esse infeliz grupo de pacientes, rotulado como não STEMI, é privado de terapia de reperfusão emergente. Muitos estudos mostraram que cerca de um terço a um quinto dos pacientes com ACO tinham menos de 1 mm de STE, ondas T hiperagudas, padrões STE não contíguos, etc. Infelizmente, esses pacientes são privados de terapia de reperfusão emergente e a ACO só é encontrada depois que o aumento do nível de troponina os identifica como tendo infarto do miocárdio e eles passam por um angiograma no dia seguinte. Além disso, essa proporção pode estar subestimada, uma vez que grande porcentagem das oclusões trombóticas totais reperfundem espontaneamente nesse período; infelizmente, somente após uma perda substancial do miocárdio. Esses achados são altamente relevantes e importantes, pois aqueles com ACO não reconhecida apresentaram maior risco de mortalidade a curto e longo prazo.

Não está claro por que uma doença de fisiopatologia conhecida (ACO) foi nomeada com um sinal de ECG substituto impreciso (IM com onda Q/IM sem onda Q ou IAMEST/IAMEST não-STE) em vez do substrato patológico em si (ACO- MI/não-ACO-MI ou OMI para abreviar), mas esse erro fundamental criou implicações importantes para nossa prática atual. Conforme brevemente descrito acima, o ACO pode ser reconhecido de forma confiável com a ajuda de muitos outros achados de ECG, como STE menor não preenchendo os critérios STEMI, STE desproporcional ao QRS anterior, padrões incomuns com derivações contíguas mostrando desvios ST opostos e alguns padrões que não mostram STE em todos.

Recentemente, o estudo de precisão diagnóstica do eletrocardiograma para OCClUsion coronariana aguda resultando em infarto do miocárdio (DIFOCCULT), comparou a abordagem OMI/não-OMI com o paradigma STEMI/non-STEMI. Este é o maior estudo projetado especificamente para questionar o paradigma STEMI/não-STEMI, no qual um conjunto de achados de ECG predefinidos, além dos critérios STEMI, foi usado, e o resultado final foi um endpoint composto de ACO. De acordo com as observações anteriores, mais de um quarto dos pacientes inicialmente classificados como não STEMI foram reclassificados pelos revisores de ECG, cegos para todos os dados do resultado, como tendo OMI. Este subgrupo apresentou maior frequência de ACO, dano miocárdico e mortalidade intra-hospitalar e de longo prazo em comparação com o grupo sem OMI. A abordagem OMI/não-OMI para o ECG teve uma precisão diagnóstica superior em comparação com a abordagem STE/não-STEMI na previsão de ACO e mortalidade a longo prazo.

Da mesma forma, outro estudo retrospectivo de caso-controle de 808 pacientes com sintomas suspeitos de SCA comparou a precisão dos critérios STEMI versus interpretação de ECG especializada estruturada que incorpora outros achados de OMI, incluindo ondas T hiperagudas, DST de OMI posterior, STE menor que os critérios STEMI pontos de corte, etc. Os pacientes com STEMI (-) OMI tiveram tamanho de infarto semelhante medido pelo pico de troponina, mas maiores atrasos na angiografia em comparação com os pacientes com STEMI (+) OMI. Dos 808 pacientes, 49% tiveram IAM (33% OMI; 16% NOMI). Sensibilidade, especificidade e precisão dos critérios STEMI vs Especialista 1 para OMI entre todos os 808 pacientes foram 41% vs 86%, 94% vs 91% e 77% vs 89%, e para Especialista 2 entre 250 pacientes foram 36% vs 80 %, 91% vs 92% e 76% vs 89%. Os OMIs foram diagnosticados corretamente em média 1,5 horas (média de 3,0 horas) mais cedo pela interpretação estruturada de ECG por especialistas do que pelos critérios STEMI, ou por angiograma se o ECG nunca atendeu aos critérios STEMI.

Por fim, o paradigma STEMI/NSTEMI vs. OMI/NOMI foi comparado em 467 pacientes consecutivos com síndrome coronariana aguda de alto risco. Entre os 108 pacientes com OMI, apenas 60% tinham algum ECG que atendesse aos critérios de STEMI. Pacientes com STEMI (-) OMI tiveram troponinas de pico semelhantes, anormalidades de movimento da parede, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (LVEF) e resultados clínicos em comparação com pacientes com STEMI (+) OMI, mas eram muito menos propensos a receber cateterismo de emergência.

Esses dados apóiam a noção de que pacientes com STEMI (-) mas OMI (+) provavelmente representam uma oportunidade perdida sob o paradigma STEMI/NSTEMI. Uma nova abordagem OMI/NOMI tem o potencial de ser a próxima melhoria significativa no tratamento moderno de infarto do miocárdio.

Nossa hipótese é que a nova abordagem OMI/NOMI será superior ao paradigma STEMI/NSTEMI estabelecido na detecção precoce de ACO, limitando o tamanho do infarto, reduzindo reinternações e, o mais importante de tudo, reduzindo a mortalidade.

Os pacientes adultos (idade >18 anos) admitidos no pronto-socorro com quadro clínico compatível com síndrome coronariana aguda serão triados para inclusão no estudo. Se qualquer ECG no departamento de emergência for reconhecido como OMI/STEMI (de acordo com o provedor de tratamento) ou se as troponinas estiverem elevadas, o paciente será incluído no estudo.

Antes do estudo será feito um briefing detalhado aos cardiologistas intervencionistas que formarão os grupos de intervenção.

Embora a abordagem STEMI/NSSTEMI seja a norma atual (um diagnóstico de STEMI requer cateterismo de emergência, enquanto os pacientes com NSTEMI são estabilizados primeiro e depois submetidos a cateterismo eletivo, a menos que haja características de alto risco), seria antiético para um revisor de ECG, que é treinado em reconhecer os sinais de ACO que não atendem aos critérios atuais de STEMI, para suspender a terapia de reperfusão emergente após o diagnóstico de OMI ter sido feito. Portanto, os intérpretes de ECG treinados no diagnóstico de OMI não podem ser randomizados para abordagens STEMI/NSTEMI versus OMI/NOMI. Assim, vamos randomizar os grupos da seguinte forma: Será formado um grupo de intervenção OMI/NOMI e um grupo de intervenção STEMI/NSTEMI. O grupo de intervenção 1 será encorajado a usar a abordagem OMI/NOMI em pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda, e o grupo 2 usará a abordagem STEMI/NSTEMI atual.

Os intérpretes de ECG (que entram em contato primeiro com o paciente e decidem o estilo de tratamento, dependendo do centro pode ser um médico de emergência ou um cardiologista) em ambos os grupos terão uma experiência semelhante em termos de anos de treinamento. O intérprete de ECG, portanto, optará por realizar o cateterismo com base em sua abordagem de ECG e, seja pelo paradigma OMI ou STEMI, o paciente será inscrito de acordo e o motivo para prosseguir para o laboratório de cateterismo será escrito no formulário do estudo . Os cardiologistas intervencionistas em ambos os grupos terão um nível de experiência semelhante (em termos de anos de treinamento e contagens de angiografia e ICP primária no último ano). No braço STEMI/NSTEMI, os colaboradores continuarão sua prática cegamente, a interpretação do ECG e a decisão de ativar o laboratório de cateterismo serão feitas como de costume. No braço OMI/NOMI, será fornecido um curso intensivo sobre diagnóstico de ECG de OMI usando algoritmos e ECGs publicados anteriormente (Aslanger et al. J Electrocardiol 2021, Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021). Além disso, será formado um laboratório central de ECG de consultoria eletrônica on-line. Os investigadores do grupo OMI/NOMI poderão solicitar pareceres a esta equipa consultiva, mas a decisão final caberá ao investigador. Após a formação desses dois grupos, os pacientes serão randomizados em bloco nas coortes STEMI/NSTEMI e OMI/NOMI de acordo com a equipe de plantão.

O grupo STEMI/NSSTEMI usará os seguintes critérios para o diagnóstico de STEMI: (1) Nova elevação do segmento ST no ponto J em duas derivações contíguas com o ponto de corte: ≥ 1 mm em todas as derivações exceto as derivações V2- V3 onde se aplicam os seguintes pontos de corte: ≥2 mm em homens ≥40 anos; ≥2,5 mm em homens <40 anos ou ≥1,5 mm em mulheres independentemente da idade e (2) pico de troponina acima do percentil 99 e (3) quadro clínico compatível com síndrome coronariana aguda. Se a decisão de prosseguir para o laboratório de hemodinâmica foi tomada apenas com o primeiro critério, o participante permanecerá no estudo, mesmo que o segundo critério não seja atendido. Os pacientes que atenderem apenas aos critérios (2) e (3) serão classificados como NSTEMI.

No grupo OMI/NOMI, o algoritmo definido no estudo DIFOCCULT (Aslanger et al. In J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslanger et ai. J Eletrocardiol, 2021; Aslanger et ai. Arch Turk Soc Cardiol, 2021) será usado para diagnóstico de ECG (1). Além disso, (2) um pico de troponina acima do percentil 99 e (3) um quadro clínico compatível com síndrome coronariana aguda serão necessários. Se a decisão de proceder de forma emergencial ao hemodinâmica foi tomada apenas com o primeiro critério, o participante permanecerá no estudo, mesmo que o segundo critério não seja atendido. Os pacientes que não preencherem os critérios do ECG-OMI serão classificados como NOMI, se: (1) apresentar pico de troponina acima do percentil 99 e (2) apresentar quadro clínico compatível com síndrome coronariana aguda.

Os pacientes com STEMI e OMI (serão considerados equivalentes a STEMI) serão tratados de acordo com as diretrizes atuais de STEMI, enquanto os pacientes com NSTEMI e NOMI são tratados de acordo com as diretrizes atuais de NSTEMI. Um grupo de diagnóstico separado com 'OMI provável' e 'STEMI de alto risco' também é permitido para pacientes que não preenchem os critérios STEMI/OMI, mas precisam de cateterismo urgente para outras características de alto risco ou alta suspeita clínica de ter um ACO. Esses pacientes também serão tratados de acordo com as diretrizes atuais. No entanto, os pacientes serão excluídos da análise se o cateterismo precoce for baseado apenas em considerações sociais ou logísticas, e não na necessidade médica. Por exemplo, um paciente seria excluído se fosse levado ao laboratório de cateterismo mais cedo com base na disponibilidade imediata do laboratório de cateterismo ou porque o paciente já está agendado para angiografia coronária eletiva.

Nenhuma outra intervenção será feita durante o estudo. Após o período de inscrição do paciente, os dados serão recuperados do sistema e serão comparados.