Anestesia sem opioides em cirurgia de câncer de mama

INTRODUÇÃO. Os opioides são a base para alcançar analgesia no ambiente perioperatório. A prática anestésica padrão na cirurgia de câncer de mama envolve anestesia geral balanceada com o uso de opióides no intra e pós-operatório. A anestesia livre de opioides (OFA) é uma proposta anestésica relativamente recente, na qual nenhum opioide é administrado no intraoperatório (sistêmico, em bloqueio neuroaxial, periférico ou intracavitário) e o uso de opioides é evitado durante todo o período perioperatório.

A anestesia não opioide parece fornecer analgesia pós-operatória adequada, ao mesmo tempo que protege o paciente dos efeitos colaterais dos opioides, que incluem depressão respiratória, hiperalgesia induzida por opioides, náuseas/vômitos pós-operatórios, disfunção cognitiva, etc. Recentemente, surgiram preocupações em relação ao retardo na cicatrização, imunossupressão e piora dos desfechos oncológicos em pacientes com câncer devido ao uso sistêmico de opioides.

Os efeitos colaterais dos opioides incluem:

• Depressão respiratória
• Rigidez muscular
• Fraqueza dos músculos da faringe
• Obstrução das vias aéreas superiores (atonia muscular)
• Ação inotrópica negativa
• Náusea, vômito
• Íleo, prisão de ventre
• Retenção urinária
• Tolerância e vício
• Tontura
• Sonolência excessiva e distúrbios do sono

FUNDO. Durante a última década, tem havido um interesse crescente em técnicas poupadoras de opióides e livres de opióides para anestesia geral. A literatura internacional começou a ser enriquecida com casos interessantes e pequenos estudos prospectivos que apoiam os benefícios desta técnica, especialmente em pacientes com obesidade mórbida. Segundo seus proponentes, essa técnica é caracterizada por: 1) simpatólise, analgesia e anestesia (redução da MAC) com dexmedetomidina, 2) analgesia com baixa dose de cetamina, 3) administração de lidocaína adjuvante para anestesia e simpatólise, 4) profunda bloqueio neuromuscular até o final do procedimento, 5) uso de sevoflurano ou desflurano 0,7 a 1 CAM em O2/ar e titulação baseada na entropia ou monitorização do BIS e 6) administração de magnésio adjuvante para analgesia. A simpatólise inadequada é corrigida com doses tituladas de clonidina, enquanto a simpatólise excessiva é tratada com a administração de vasoconstritores, preferencialmente efedrina, devido à sua ação cronotrópica. Além disso, dexametasona, altas doses de paracetamol, AINEs e gabapentina podem ser usados ​​como complemento no contexto do manejo multimodal da dor cirúrgica.

No entanto, o método OFA tem suas desvantagens, das quais o médico deve estar ciente. A cetamina pode interromper a monitorização eletrocerebral (por exemplo, BIS) para possível vigilância intraoperatória, embora de acordo com os proponentes do método, a vigilância intraoperatória seja apenas uma possibilidade no uso incorreto da técnica, e eles argumentam que é improvável que ocorra se o BIS for mantido abaixo de 60. A necessidade de suporte hemodinâmico com administração de vasoconstritores é uma desvantagem adicional, podendo haver necessidade de infringir o protocolo OFA para atingir condições ideais de intubação utilizando pequenas doses de opioides de curta ação durante a indução da anestesia. Além disso, pode ser observado um grau significativo de vasoconstrição cutânea, uma ação esperada que preocupa o médico. Por fim, é necessária capacitação da equipe de enfermagem e familiaridade com o método.

Apesar das desvantagens do método acima, o OFA está se tornando cada vez mais popular devido ao seu excelente manejo da dor pós-operatória, protegendo o paciente da hiperalgesia cirúrgica e induzida por opióides, e devido à minimização do risco de depressão respiratória em pacientes de alto risco ( DPOC, apneia do sono, obesidade mórbida, etc.).

A prevalência de dor crônica pós-operatória após cirurgia de câncer de mama (mastectomia, mastectomia, com ou sem excisão de linfonodos) é alta e de acordo com relatórios recentes é de 29,8%. A técnica OFA tem sido estudada em cirurgia de câncer de mama. No entanto, estes são, em sua maioria, pequenos estudos que examinam a eficácia desta técnica na dor aguda pós-operatória. O efeito da técnica OFA na dor crônica após cirurgia de câncer de mama não foi estudado até o momento.

OBJETIVO DO ESTUDO. O objetivo principal do estudo é avaliar a analgesia pós-operatória para cirurgia de câncer de mama de gravidade baixa e intermediária (mastectomia, mastectomia, com ou sem excisão de linfonodos). Especificamente, este é um estudo prospectivo comparativo da intensidade da dor e consumo pós-operatório total de opioides e outros analgésicos em pacientes que receberam anestesia geral sob protocolo OFA (grupo OFA) versus aqueles que receberam anestesia geral com opioides (grupo CGA, anestesia geral convencional).

Os objetivos secundários são a avaliação da estabilidade hemodinâmica intraoperatória registrando o uso total de substâncias vasoativas, tempo de extubação, tempo de permanência na Unidade de Recuperação Pós-Anestesia (SRPA) e tempo total de internação por grupo de estudo. Além disso, os objetivos secundários incluem o registro comparativo de eventos adversos graves relacionados à anestesia pós-operatória (hipoxemia pós-operatória, íleo pós-operatório, náuseas/vômitos, etc.) e o estudo comparativo da função cognitiva no período perioperatório.

Como parte da segunda parte do estudo, todos os participantes serão monitorados quanto ao desenvolvimento de dor crônica pós-operatória por meio de ferramentas específicas. A avaliação da dor pós-cirúrgica crônica será realizada aos 3 e 6 meses de pós-operatório.

MÉTODO. A técnica anestésica do grupo OFA é baseada no protocolo de Mulier et al. O manejo intraoperatório do grupo CGA seguirá protocolos clínicos padrão. Todos os pacientes darão consentimento informado por escrito para serem incluídos no estudo.

Durante a triagem pré-operatória, foram avaliados dados somatométricos, idade, sexo, classificação do estado físico ASA (American Society of Anesthesiologists), escolaridade (usando uma escala de 6 níveis: fundamental, médio, médio, superior, superior e pós-graduação/doutorado). grau), medicação domiciliar e comorbidades (usando o Índice de Comorbidade de Charlson) são registradas.

No intraoperatório, a duração da anestesia, a duração da cirurgia e os dados intraoperatórios associados (por exemplo, instabilidade hemodinâmica, efeitos adversos associados a agentes farmacêuticos administrados por protocolo, etc.) e medicamentos administrados (tipo e quantidade) estão sendo registrados.

O tempo de permanência na Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) e o tempo de permanência no hospital também devem ser registrados. Eventos adversos graves relacionados à anestesia geral por 48 horas de pós-operatório devem ser registrados.

A intensidade da dor aguda pós-operatória deve ser avaliada usando a escala NRS (Escala de Avaliação Numérica) (Escala de Avaliação Numérica, 0-10) em intervalos predefinidos até 48 horas de pós-operatório.

O estado cognitivo dos participantes, dor crônica pós-operatória, depressão, ansiedade, estresse e satisfação serão avaliados por meio de questionários validados 3 e 6 meses após a cirurgia.

ANÁLISE ESTATÍSTICA. Este é um ensaio clínico prospectivo, cego e randomizado. A randomização será realizada em envelopes lacrados classificados com base em números aleatórios gerados por computador (Random Allocation Software).

O cálculo do tamanho da amostra é baseado em um estudo piloto de 20 participantes consecutivos realizado no Hospital Universitário de Ioannina, sendo o desfecho primário a diferença na NRS entre os grupos em 1, 6 e 12 horas de pós-operatório, tanto em repouso quanto em uma respiração profunda.

Espera-se que o recrutamento de participantes leve até 2 anos, e os investigadores esperam inscrever pelo menos 100 pacientes por grupo de estudo.

A análise dos dados será realizada utilizando o software Stata™ (versão 10.1 MP, Stata Corporation, College Station, TX 77845, EUA).