Prevalência e mortalidade associada de infecções por organismos multirresistentes em unidades de terapia intensiva para adultos (PREV-AR)

Métodos Desenho do estudo PREVAR (PREValência de infecção por microrganismos MDR na Argentina) foi um estudo nacional, transversal, multicêntrico de 24 horas, desenhado e conduzido pela SADI e SATI em UTIs argentinas.

Participantes Os sites foram recrutados para participar por meio de anúncios em reuniões nacionais, sites oficiais das sociedades, mídias sociais, três reuniões on-line explicando o projeto e e-mails para todos os membros da sociedade. Os hospitais foram registrados em um site seguro, onde os investigadores locais registraram as principais características do local em formato eletrônico.

Os dados dos pacientes foram inseridos em um formulário eletrônico de relato de caso (CRF) usando o banco de dados Research Electronic Data Capture (REDCap) (apêndice 2). Pesquisadores locais foram treinados por meio de reuniões on-line sobre como preencher o CRF. Um data center centralizado foi responsável por gerenciar o banco de dados e monitorar a qualidade dos dados em contato próximo com pesquisadores locais para minimizar a ocorrência de dados faltantes. Um endereço de e-mail dedicado foi criado para agilizar a comunicação.

Os dados individuais dos pacientes foram anonimizados através da atribuição de um código numérico a cada caso e registados por ordem de admissão.

Cada conselho de revisão institucional local aprovou o estudo e estabeleceu o requisito de consentimento informado.

O protocolo do estudo PREVAR está disponível no apêndice 3. Foram incluídos todos os pacientes adultos, com 18 anos ou mais, presentes em uma UTI participante no dia do estudo durante o período de 24 horas (começando às 8h). A data exata poderá ser selecionada entre 24 e 28 de novembro de 2023, para facilitar a logística de locais individuais. Os pacientes presentes no primeiro dia na UTI estavam disponíveis para inclusão na coorte, que foi então acompanhada quanto à mortalidade. Não houve critérios de exclusão.

Procedimentos O CRF incluiu características basais e demográficas dos participantes do estudo: data de internação hospitalar e na UTI, idade, sexo, comorbidades, escores APACHE II e SOFA registrados na admissão; fatores de risco para infecção por MDRO nos últimos seis meses, como internação prévia em hospital, colonização por Enterobacterales spp (apenas a colonização por CPE foi medida, pois é o único tipo de colonização geralmente monitorado em UTIs argentinas) e utilização de antibióticos; também foi coletado o tipo de internação (médica, eletiva ou cirúrgica de emergência). Foram documentados dados sobre a colonização por Enterobacterales produtoras de carbapenemases durante o período entre a admissão hospitalar e a inscrição, independentemente de a colonização ter sido detectada no hospital ou na UTI. A pontuação SOFA também foi calculada no dia da inscrição.

O estado clínico do paciente em relação à infecção foi registrado pelo médico assistente de acordo com as definições do SEPSIS-3 como: sem infecção, com infecção mas sem sepse, sepse e choque séptico.10 Além disso, as infecções foram consideradas definitivas (confirmadas microbiologicamente) e prováveis ​​ou possíveis, de acordo com as definições do Fórum Internacional de Sepse (ISF) para pneumonia, infecções da corrente sanguínea (incluindo endocardite infecciosa), sepse relacionada a cateter intravascular, infecções intra-abdominais, urosepsis e infecções de feridas cirúrgicas. 11 Nos casos em que os resultados das culturas estavam pendentes, a categorização foi revista com os investigadores principais quando os resultados foram disponibilizados. As definições dos locais de infecção foram as fornecidas pela ISF. 11 As infecções foram registadas como adquiridas na comunidade, adquiridas na UCI, adquiridas em hospitais não na UCI ou como originárias de instalações de cuidados de longa duração.

De acordo com os achados microbiológicos, as infecções foram registradas como MDRO ou não MDRO. Os MDRO de interesse eram A.baumannii, P. aeruginosa de difícil tratamento, enterobacterales produtoras de carbapenemases, microrganismos produtores de β-lactamase de espectro estendido (ESBL), enterococos resistentes à vancomicina e S. aureus resistente à meticilina (MRSA). outros métodos diagnósticos foram realizados para classificá-los ainda mais como: enterobacterales produtoras de carbapenemase KPC (KPC), metalo-beta-lactamases (MBL), oxacilinases (OXA), organismos produtores de β-lactamase de espectro estendido (ESBL) e beta-lactamases AMPC. O grupo de infecções produzidas por não-MDRO para este estudo incluiu infecções por S.pneumoniae, S.pyogenes, S.aureus, E.Coli,, Staphylococcus coagulase-negativa, Proteus sp., KES (Klebsiella-Enterobacter-Serratia-Citrobacter (KESC), C. difficile e outros.

O tratamento antimicrobiano prescrito foi classificado em empírico ou direcionado, conforme presença ou não de culturas positivas; para tratamento direcionado como adequado ou inadequado, de acordo com testes de suscetibilidade antimicrobiana; como a utilização de antibióticos novos ou "antigos" de acordo com as diretrizes europeias para o tratamento de infecções causadas por bacilos Gram-negativos multirresistentes 12; e como recebendo grupos de antibióticos de Acesso, Vigilância e Reserva de acordo com a classificação AWaRe da OMS.) 13 Os pacientes foram acompanhados até a alta da UTI ou óbito na UTI.

Os hospitais foram classificados como gerais ou especializados e como públicos ou privados. Foram registados o número total de camas hospitalares, bem como camas de UCI e a disponibilidade de determinados recursos relevantes, tais como a comissão de controlo de infecções e o programa de gestão de antimicrobianos. Além disso, foi detalhada a vigilância MDRO para infecções e colonização e a frequência com que era realizada (semanalmente, na admissão na UTI e/ou antes da cirurgia). Os métodos utilizados para detectar mecanismos de resistência bacteriana foram registrados como fenotípicos, moleculares ou imunocromatográficos.

O protocolo do estudo, o CRF e todas as definições constam do Manual de Operações (anexo 4).

Resultados A principal medida de resultado foi a prevalência de infecção por MDRO. Os desfechos secundários foram mortalidade geral na UTI e seus determinantes independentes, mortalidade em 28 dias na UTI, determinantes de infecções por MDRO, prevalência de colonização por CPE e de infecção em geral, e tempo de permanência na UTI. Os dados foram censurados por 60 dias.

Análise estatística A prevalência foi calculada como o número de infecções causadas por MDROs dividido pelo número de pacientes na UTI no dia do estudo.

As variáveis ​​são reportadas como números absolutos e porcentagens, ou como medianas e intervalos interquartis (IQRs). As diferenças nas variáveis ​​registradas entre pacientes com infecções MDRO e não-MDRO, entre sobreviventes e não sobreviventes, e entre pacientes com e sem infecção foram analisadas usando o teste χ² ou teste exato de Fisher para variáveis ​​categóricas, e o teste t ou Wilcoxon rank- teste de soma para variáveis ​​contínuas, conforme apropriado.

Para estimar as associações das características dos pacientes, fatores organizacionais da UTI e características do hospital com infecção por MDRO e mortalidade na UTI, foi realizado um modelo de efeitos mistos. Esses modelos possuem uma estrutura hierárquica com pacientes (nível 1) aninhados em hospitais (nível 2). Esse aninhamento é responsável pela correlação potencial de resultados dentro do mesmo hospital. Efeitos Aleatórios: Os hospitais foram tratados como efeitos aleatórios para levar em conta a potencial correlação de resultados dentro do mesmo hospital e para capturar a variabilidade entre hospitais através de interceptações aleatórias. Efeitos Fixos: As características dos pacientes e os fatores organizacionais da UTI foram incluídos como efeitos fixos, pois são os principais preditores de interesse.

Apenas variáveis ​​com valor de P < 0,20 na análise bivariável foram introduzidas no modelo final. Os resultados para efeitos fixos são relatados como odds ratio (OR) com intervalos de confiança (IC) de 95%. Os efeitos aleatórios, ou medidas de variação, são relatados como a variância, seu erro padrão (SE) e a mediana OR. A significância estatística das covariáveis ​​foi determinada pelo teste da razão de verossimilhança.

Todos os valores de p relatados são bilaterais, com um valor de p <0,05 considerado estatisticamente significativo.

O financiador do estudo não teve qualquer papel na concepção do estudo, recolha de dados, análise de dados, interpretação de dados ou redação do relatório.