Posicionamento Programado Com uma Bola de Amendoim (SPP) nos Resultados do Trabalho de Parto Entre Mulheres Primíparas Sob Analgesia Epidural (Peanutball)

1. Antecedentes e Introdução

   A dor do parto é reconhecida como uma das formas mais intensas de dor fisiológica experienciada na medicina humana. Embora a dor durante o parto seja um processo natural e esperado, a prática clínica contemporânea baseada em evidências apoia a prestação de alívio da dor mediante pedido materno, sendo a preferência materna por analgesia considerada uma indicação clínica suficiente. A analgesia epidural (AE) é amplamente considerada o método farmacológico mais eficaz para o alívio da dor do parto. Ao administrar agentes anestésicos locais no espaço epidural, a AE produz um bloqueio sensorial denso do abdómen inferior e dos membros inferiores, reduzindo significativamente ou abolindo a dor do parto enquanto geralmente preserva a consciência e a cooperação materna.

   A nível global, a utilização de analgesia epidural durante o parto varia, mas é particularmente comum em contextos de saúde com recursos elevados. As taxas de utilização variam de aproximadamente 20% a 80% das mulheres em trabalho de parto, com estimativas nacionais a indicarem a sua utilização em cerca de 67% das parturientes nos Estados Unidos, 60% no Reino Unido e quase 80% em França. Apesar da elevada satisfação materna e do controlo eficaz da dor, a analgesia epidural tem sido associada em alguns estudos a um trabalho de parto prolongado, particularmente durante a primeira e segunda fases, e a taxas aumentadas de parto vaginal instrumental e de cesariana. Estas associações permanecem um tema de debate clínico e de investigação em curso.

   A Organização Mundial da Saúde (OMS) enfatiza a mobilidade materna e o posicionamento ótimo durante o parto como estratégias essenciais para promover o parto fisiológico, facilitar a descida fetal e reduzir intervenções obstétricas desnecessárias. No entanto, na prática clínica de rotina, as mulheres que recebem analgesia epidural experienciam frequentemente mobilidade restrita devido ao bloqueio motor parcial, à monitorização contínua da frequência cardíaca fetal e ao confinamento à cama. Estes fatores limitam a utilização de posições verticais e assistidas pela gravidade que, de outra forma, poderiam apoiar o progresso do trabalho de parto e o posicionamento fetal ótimo.

2. Posições Maternas no Trabalho de Parto e Utilização da Bola de Amendoim

Múltiplas posições maternas são recomendadas durante o trabalho de parto para otimizar a perfusão útero-placentária, encorajar a rotação fetal e melhorar o conforto materno. Estas incluem posições laterais, posturas semi-sentadas e posições sentadas modificadas, como a posição de Taylor.

A posição lateral esquerda reduz a compressão aortocaval, melhora o fluxo sanguíneo útero-placentário, melhora a oxigenação fetal e pode facilitar a rotação do feto de occiput posterior para occiput anterior. A posição lateral direita proporciona benefícios fisiológicos semelhantes, prevenindo pressão prolongada num dos lados. As posições semi-sentadas ou semi-reclinadas utilizam a gravidade para auxiliar o encaixe fetal e podem encurtar a segunda fase do trabalho de parto. A posição de Taylor (sentada modificada) aumenta o ângulo subpúbico e o diâmetro da saída pélvica, promovendo a descida fetal e o parto vaginal espontâneo.

As bolas de parto surgiram como intervenções não farmacológicas de baixo custo para apoiar o trabalho de parto fisiológico. Entre estas, a bola de parto em forma de amendoim – um dispositivo insuflável em forma de amendoim colocado entre as coxas ou joelhos – ganhou popularidade, particularmente entre mulheres que recebem analgesia epidural e têm mobilidade limitada. A bola de amendoim facilita a abdução da anca, alarga as dimensões pélvicas, mantém o alinhamento espinal ótimo e simula posições verticais ou de cócoras, permitindo que a mulher permaneça na cama.

Vários ensaios clínicos randomizados examinaram o impacto da utilização da bola de amendoim durante o trabalho de parto, relatando benefícios potenciais, como a redução da duração do trabalho de parto, melhoria da dilatação cervical, taxas mais elevadas de parto vaginal espontâneo e redução da cesariana primária. No entanto, revisões sistemáticas e meta-análises relataram resultados inconsistentes, com algumas a demonstrar benefício e outras a não mostrar diferenças estatisticamente significativas em comparação com os cuidados padrão.

3. Lacunas nas Evidências e Fundamentação

Revisões sistemáticas e meta-análises recentes destacam heterogeneidade significativa nos protocolos de intervenção com bola de amendoim, incluindo variações no tipo de posicionamento, frequência, duração e momento. Muitos estudos baseiam-se em reposicionamento não sistemático ou orientado pelo clínico, em vez de horários padronizados, limitando a capacidade de tirar conclusões definitivas.

Embora a mobilidade materna e a utilização da bola de amendoim durante o trabalho de parto com epidural pareçam seguras, a sua eficácia na melhoria dos resultados do trabalho de parto e neonatais permanece inconclusiva. Os autores apelam consistentemente para ensaios clínicos randomizados bem desenhados que empreguem protocolos de posicionamento estruturados e padronizados com medição robusta de resultados.

No Women's Wellness and Research Center (WWRC) em Doha, Qatar, a analgesia epidural é amplamente utilizada, particularmente entre mulheres primigrávidas. Embora as bolas de parto em forma de amendoim estejam disponíveis na Unidade de Trabalho de Parto e Parto, a sua utilização não é padronizada, e o posicionamento materno é tipicamente orientado pela preferência individual do clínico, em vez de protocolos baseados em evidências. Esta lacuna entre os recursos disponíveis e a prática ótima fornece a fundamentação para o presente estudo.

4. Objetivos do Estudo Objetivo Primário

Avaliar o efeito de mudanças programadas da posição materna utilizando uma bola de parto em forma de amendoim durante o trabalho de parto, em comparação com os cuidados intraparto padrão, nos resultados maternos e neonatais entre mulheres primigrávidas que recebem analgesia epidural.

Os resultados maternos primários incluem:

1. Duração da primeira e segunda fases do trabalho de parto
2. Modo de parto (vaginal espontâneo, instrumental ou cesariana)
3. Utilização de aumento de ocitocina intraparto
4. Perda sanguínea estimada e hemorragia pós-parto
5. Grau de trauma perineal
6. Custo total de hospitalização

Os resultados neonatais primários incluem:

1. Pontuações de Apgar aos 5 e 10 minutos
2. Admissão na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN)
3. Lesões relacionadas com o parto

4. pH do sangue do cordão umbilical

   Objetivo Secundário

   Examinar a associação entre variáveis sociodemográficas e clínicas selecionadas (idade, nível educacional, nacionalidade, situação profissional, idade gestacional e índice de massa corporal) e o efeito do posicionamento materno programado utilizando uma bola de parto em forma de amendoim.

5. Desenho e Classificação do Estudo

Este estudo é um ensaio clínico randomizado prospetivo, não invasivo, de dois braços e grupos paralelos, realizado num único centro de maternidade terciário.

Os participantes serão randomizados para:

1. Grupo de Intervenção: Mudanças programadas da posição materna utilizando uma bola de parto em forma de amendoim mais cuidados intraparto padrão
2. Grupo de Controlo: Cuidados intraparto padrão sem utilização de bola de amendoim e sem posicionamento estruturado

A randomização permite a avaliação causal do efeito da intervenção, minimizando o viés através de protocolos padronizados.

6. Contexto e População do Estudo

O estudo será realizado na Unidade de Trabalho de Parto e Parto do Women's Wellness and Research Center, Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar. A unidade gere mais de 1.300 nascimentos por mês e segue práticas obstétricas e de enfermagem baseadas em evidências.

7. Dimensão da Amostra e Randomização

Com base em estudos anteriores que reportam um tamanho de efeito de aproximadamente 0,66, uma dimensão da amostra de 45 participantes por grupo fornece 80% de poder a um nível de significância de 5%. Permitindo uma taxa de desistência de 20%, serão recrutados um total de 110 participantes (55 por grupo).

A randomização será realizada utilizando números aleatórios gerados por computador, com ocultação da alocação. Devido à natureza da intervenção, o cegamento dos participantes e dos prestadores não é viável; no entanto, os avaliadores de resultados e os analistas de dados permanecerão cegos para a alocação do grupo.

8. Condições de Intervenção e Controlo Grupo de Intervenção

Os participantes receberão cuidados intraparto padrão mais um protocolo de posicionamento estruturado utilizando uma bola de parto em forma de amendoim após analgesia epidural. As mudanças programadas de posição incluirão posição lateral esquerda, lateral direita, semi-sentada e posição de Taylor, implementadas a cada 30-60 minutos conforme clinicamente apropriado. Todo o posicionamento será supervisionado por pessoal de enfermagem e de obstetrícia treinado.

Grupo de Controlo

Os participantes receberão cuidados intraparto de rotina após analgesia epidural, sem a utilização de uma bola de parto em forma de amendoim ou de um horário de posicionamento estruturado.

9. Recolha de Dados e Resultados

Os dados serão recolhidos prospetivamente através de observação em tempo real e registos médicos eletrónicos. Não serão recolhidas amostras biológicas.

Os resultados maternos e neonatais serão registados utilizando formulários de estudo padronizados e introduzidos numa base de dados eletrónica segura.

10. Gestão de Dados e Confidencialidade

Todos os participantes receberão códigos de estudo únicos. As informações identificáveis serão armazenadas separadamente dos dados de investigação. Os dados eletrónicos serão protegidos por palavra-passe, e os registos em papel serão armazenados em armários trancados. Apenas pessoal de investigação autorizado terá acesso aos dados.

11. Monitorização de Segurança

A intervenção é considerada de risco mínimo. Será mantida monitorização materna e fetal contínua. Quaisquer eventos adversos serão documentados e reportados de acordo com as diretrizes institucionais.

12. Análise Estatística

Estatísticas descritivas resumirão as características basais. Análises comparativas utilizarão testes paramétricos ou não paramétricos apropriados. Modelos multivariáveis ajustarão para possíveis fatores de confusão. A significância estatística será estabelecida em p < 0,05.

13. Considerações Éticas

O estudo aderirá à Declaração de Helsínquia, às diretrizes de Boas Práticas Clínicas e aos regulamentos institucionais. A aprovação ética será obtida antes do início do estudo. A participação será voluntária, e os participantes poderão retirar-se a qualquer momento sem impacto nos cuidados clínicos.

14. Financiamento e Divulgação

O financiamento será solicitado ao Hamad Medical Corporation Medical Research Center. Os resultados serão divulgados através de relatórios institucionais, apresentações em conferências e publicações revistas por pares.