Impacto da Ressecção do Ligamento de Marshall na Ocorrência de Fibrilhação Auricular em Doentes Submetidos a Enxerto de Bypass da Artéria Coronária: Um Ensaio Controlado Randomizado

INTRODUÇÃO:

A fibrilhação auricular pós-operatória (FAPO) é a arritmia mais comum após a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), complicando 20-40% dos casos e impondo um fardo clínico e económico significativo, incluindo aumento da morbilidade, risco de acidente vascular cerebral, hospitalização prolongada e custos de saúde [1,2]. A fisiopatologia da FAPO é multifatorial, envolvendo remodelação estrutural auricular, desequilíbrio autonómico, inflamação e stress perioperatório [3,4]. Apesar dos avanços na gestão cirúrgica e médica, incluindo a betabloqueagem de rotina, a prevenção da FAPO continua a ser um desafio clínico persistente, particularmente em doentes de alto risco.

O ligamento de Marshall (LM) emergiu como um substrato anatómico crítico na arritmogénese auricular. Este remanescente embriológico da veia cava superior esquerda contém fibras miocárdicas, inervação simpática e parassimpática, e conexões extensas à aurícula esquerda [5,6]. Evidência experimental e clínica implica o LM como uma fonte de gatilhos focais e um conduto para reentrada periauricular, capaz de iniciar e sustentar fibrilhação auricular (FA) [7,8]. A eficácia comprovada da ablação por cateter que visa o LM ou a veia de Marshall adjacente na redução da carga de FA [9,10] sublinha o potencial translacional da ressecção cirúrgica profilática durante a CRM.

Dada esta justificação electrofisiológica, a ressecção cirúrgica do LM durante a CRM representa uma intervenção profilática viável que poderia modificar o substrato auricular na sua fonte. O procedimento é anatomicamente simples durante a esternotomia mediana e adiciona tempo operatório mínimo. No entanto, faltam evidências robustas de ensaios clínicos randomizados multicêntricos, deixando os cirurgiões sem orientação definitiva sobre a sua implementação de rotina. Estudos preliminares unicêntricos relataram resultados promissores mas inconsistentes, limitados por desenhos não randomizados, tamanhos de amostra pequenos e populações de doentes heterogéneas [11,12]. Consequentemente, o papel da ressecção do LM como estratégia preventiva permanece indefinido e não foi incorporado nas diretrizes cirúrgicas.

Portanto, realizámos este ensaio clínico randomizado multicêntrico para avaliar a eficácia e segurança da ressecção profilática do LM durante a CRM eletiva. Hipotetizámos que a ressecção adjuvante do LM reduziria significativamente a incidência de fibrilhação auricular pós-operatória precoce em doentes de alto risco, sem aumentar as complicações perioperatórias maiores ou prolongar a estadia na UCI ou hospitalar total.

MÉTODOS: "Embora conduzido em três centros académicos, todos os hospitais partilham um percurso unificado de cuidados cirúrgicos, anestésicos e pós-operatórios, minimizando a variabilidade inter-centros."

- Desenho e Supervisão do Estudo: Dados de 220 doentes submetidos a CRM eletiva com circulação extracorpórea (CEC) nos hospitais universitários do Cairo, Sohag e Assiut no período entre janeiro de 2021 e novembro de 2025 foram recolhidos e analisados prospectivamente de acordo com as diretrizes CONSORT 2010 [13] e visaram avaliar a eficácia e segurança da ressecção profilática do ligamento de Marshall (LM) durante a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) eletiva.

- Definições e Critérios: As indicações para revascularização cirúrgica (CRM com CEC) na doença cardíaca isquémica foram determinadas de acordo com as diretrizes contemporâneas emitidas pelo American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) e Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) [14]. Todos os doentes inscritos tinham doença coronária multivaso ou doença da artéria coronária principal esquerda para a qual a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) era a estratégia de revascularização recomendada.

Fibrilhação Auricular Pós-Operatória (FAPO): O desfecho primário, fibrilhação auricular pós-operatória, foi definido como qualquer episódio de fibrilhação auricular ou flutter auricular com duração ≥30 segundos e ocorrendo nos primeiros 7 dias pós-operatórios. O diagnóstico exigiu documentação por: (1) monitorização contínua por telemetria de 5 derivações com deteção automática de arritmia e revisão diária por um cardiologista cego, ou (2) um eletrocardiograma padrão de 12 derivações. Episódios sintomáticos e assintomáticos foram incluídos, independentemente da necessidade de intervenção terapêutica. Esta definição é consistente com critérios de consenso de diretrizes internacionais contemporâneas [15-17].

Alto Risco para FAPO:

Os doentes foram classificados como de alto risco para FAPO usando uma definição de risco composta validada. A elegibilidade exigiu a presença de pelo menos dois dos seguintes preditores de risco pré-operatórios estabelecidos [18,19]:

- Idade ≥65 anos.

• Alargamento da aurícula esquerda, definido como um diâmetro anteroposterior >40 mm na ecocardiografia transtorácica pré-operatória.
• História documentada de fibrilhação auricular paroxística não requerendo anticoagulação a longo prazo.
• Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) requerendo tratamento farmacológico regular.

Participantes:

Os doentes eram elegíveis para inclusão se tivessem 18 anos ou mais e estivessem agendados para cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) eletiva. Todos os doentes inscritos foram considerados de alto risco para fibrilhação auricular pós-operatória. Consentimento informado escrito foi obtido de todos os participantes antes da inscrição.

Os doentes foram excluídos se tivessem fibrilhação auricular pré-operatória requerendo tratamento ativo, história de cirurgia cardíaca prévia, disfunção sistólica ventricular esquerda grave (fração de ejeção <30%), contraindicações para anticoagulação ou terapia antiarrítmica, ou se necessitassem de CRM de emergência.

- Aprovação Ética: O comité ético dos hospitais universitários de Assiut aprovou o protocolo do estudo, Universidade de Assiut, Egito. Número de Aprovação Ética (número de registo IRB): 04-2025-300780. Cada doente assinou um consentimento informado escrito para aceitação da operação. Este trabalho foi realizado de acordo com o Código de Ética da Associação Médica Mundial (Declaração de Helsínquia) para estudos envolvendo seres humanos [20].

- Randomização e Cegamento: Doentes elegíveis foram randomizados numa proporção 1:1 para o grupo de intervenção (cirurgia de revascularização miocárdica com ressecção do ligamento de Marshall) ou grupo de controlo (cirurgia de revascularização miocárdica padrão). A randomização foi realizada usando uma sequência de randomização em blocos estratificada gerada por computador, com tamanhos de bloco variáveis de 4 e 6, e estratificação de acordo com o centro participante e idade (<65 vs. ≥65 anos) para garantir equilíbrio entre os braços de tratamento.

O ocultamento da alocação foi alcançado usando envelopes selados, opacos e numerados sequencialmente, preparados por um estatístico independente. Os envelopes foram abertos na sala de operações após indução de anestesia e antes da esternotomia.

Devido à natureza da intervenção cirúrgica, o cegamento dos cirurgiões operadores não foi viável. No entanto, a equipa da unidade de cuidados intensivos, equipas de cuidados pós-operatórios, anestesiologistas cardíacos envolvidos na monitorização pós-operatória, electrofisiologistas a adjudicar eventos de arritmia, e avaliadores de desfechos estavam todos cegos para a alocação do grupo. Gravações contínuas de telemetria de ECG foram revistas independentemente por dois cardiologistas cegos para a atribuição do tratamento, com discrepâncias resolvidas por consenso.

- Protocolo Cirúrgico: Gestão Pré-Operatória: Todos os doentes receberam cuidados pré-operatórios padronizados incluindo continuação de betabloqueador (salvo contraindicação), terapia com estatinas, e controlo glicémico para doentes diabéticos.

Técnica Anestésica: Um protocolo anestésico geral padronizado foi usado em todos os centros: indução com midazolam (0,03-0,05 mg/kg), fentanil (5-10 µg/kg), e propofol (1-2 mg/kg); manutenção com sevoflurano (1-2%) e infusão contínua de remifentanil (0,1-0,3 µg/kg/min). Bloqueio neuromuscular foi alcançado com rocurónio (0,6 mg/kg).

Em ambos os grupos, foi usada uma técnica padrão de cirurgia de revascularização miocárdica com circulação extracorpórea (CRM com CEC). Todas as operações foram realizadas através de uma esternotomia mediana. A artéria mamária interna esquerda foi colhida (geralmente pediculada, salvo esqueletização indicada como em doentes diabéticos), e condutos adicionais, incluindo artéria radial ou veia safena, foram obtidos quando necessário. Anticoagulação sistémica foi alcançada usando heparina intravenosa para manter um tempo de coagulação ativado superior a 480 segundos. A circulação extracorpórea (CEC) foi estabelecida via canulação aórtica ascendente e canulação venosa em dois estágios da aurícula direita. Hipotermia sistémica moderada (32-34°C) foi mantida durante toda a CEC, com gestão de pH alfa-stat. Proteção miocárdica foi fornecida usando cardioplegia sanguínea fria anterógrada com uma proporção sangue-cristaloide de 4:1, administrada através da raiz aórtica, com doses repetidas a cada 20 minutos ou após conclusão de cada anastomose distal. Anastomoses coronárias distais foram realizadas durante um único período de pinçamento aórtico usando suturas de polipropileno 7-0 ou 8-0. Anastomoses proximais foram construídas na aorta ascendente usando um pinçamento de oclusão parcial e suturas de polipropileno 6-0. Após conclusão de todas as anastomoses, os doentes foram reaquecidos a 36,5°C e desmamados com sucesso da CEC, seguido de reversão da heparinização sistémica com sulfato de protamina administrado numa proporção 1:1.

Técnica Específica da Intervenção: Grupo de Ressecção do LM

A ressecção do LM foi realizada após pericardiotomia mas antes do início da circulação extracorpórea, com o coração in situ:

Técnica Cirúrgica Passo-a-Passo:

1. Exposição: O coração foi elevado com uma compressa de laparotomia húmida colocada posteriormente, inclinando o ventrículo esquerdo anteriormente e para a direita. Isto expôs o pericárdio lateral esquerdo e a área entre a artéria pulmonar esquerda superiormente e as veias pulmonares esquerdas inferiormente.

2. Identificação de Marcos Anatómicos; Figura 1:

   o Limite superior: Artéria pulmonar esquerda.

   o Limite inferior: Veia pulmonar superior.

   • Limite medial: Apêndice da aurícula esquerda.
   • Limite lateral: Nervo frénico esquerdo (que foi cuidadosamente identificado e preservado).

3. Identificação do LM: O LM aparece como uma estrutura esbranquiçada, semelhante a um cordão, correndo obliquamente no coxim adiposo epicárdico entre a veia pulmonar superior esquerda e o apêndice da aurícula esquerda (Figura 1). Foi palpado como uma banda tensa quando foi aplicada tração suave ao apêndice auricular.

   Figura 1; Identificação Intraoperatória do LM LM: Ligamento de Marshall, Asterisco Azul: artéria pulmonar esquerda, Triângulo Vermelho: Veia pulmonar superior esquerda, Seta Branca: Apêndice da aurícula esquerda, linha pontilhada branca: trajeto do nervo frénico esquerdo

4. Técnica de Dissecção:

   O epicárdio sobrejacente foi incisado longitudinalmente usando tesouras de Metzenbaum para expor o ligamento de Marshall (LM). O LM foi então cuidadosamente dissecado circunferencialmente do tecido adiposo circundante usando uma combinação de dissecção afiada e romba. Uma pinça em ângulo reto foi subsequentemente passada sob o LM para desenvolver um plano claro entre a estrutura e a parede auricular esquerda subjacente.

5. Ressecção:

   Após mobilização suave do apêndice da aurícula esquerda, a crista auricular esquerda foi exposta, permitindo visualização clara do ligamento de Marshall (LM) como um feixe fibroadiposo contendo fibras miocárdicas, fibras nervosas autonómicas e pequenas estruturas vasculares. Dissecção cuidadosa afiada e romba foi realizada para libertar o LM dos tecidos circundantes, com atenção meticulosa para evitar lesão de estruturas adjacentes, particularmente a artéria coronária circunflexa esquerda e as veias pulmonares esquerdas. Após isolamento completo, as extremidades proximal e distal do LM foram fixadas por ligadura com suturas de polipropileno 5-0 ou por aplicação de dois hemoclipes médios colocados proximalmente perto da sua inserção na região do seio coronário e distalmente perto do apêndice da aurícula esquerda. O segmento interveniente foi então excisado completamente, garantindo que nenhum tecido residual do LM permaneceu.

6. Hemostasia: Hemostasia meticulosa foi alcançada usando cautério bipolar. Quaisquer pequenos tributários venosos (conexões potenciais à veia de Marshall) foram clipados ou coagulados.
7. Tempo Operatório: Todo o procedimento de ressecção do LM adicionou uma média de 6,2 ± 2,1 minutos ao tempo operatório (medido desde a identificação até à conclusão da hemostasia).

Controlo de Qualidade: Todos os cirurgiões participantes realizaram uma sessão de treino padronizada incluindo demonstração em vídeo e prática supervisionada em dois casos antes do desempenho independente. Fotografias intraoperatórias do LM dissecado foram exigidas para os primeiros 5 casos em cada centro para revisão central.

Grupo de Controlo:

Os doentes foram submetidos ao procedimento de CRM idêntico sem qualquer manipulação ou dissecção na região do LM. A reflexão pericárdica lateral esquerda foi deixada intocada.

- Protocolo de Gestão Pós-Operatória

Um protocolo pós-operatório padronizado foi implementado em todos os centros:

Monitorização: Todos os doentes foram monitorizados com telemetria contínua de 5 derivações durante 7 dias pós-operatórios. Um ECG de 12 derivações foi obtido imediatamente após a operação, diariamente durante 7 dias; O estudo focou-se na FAPO precoce, que representa >90% dos eventos de FA após CRM e é a janela clinicamente mais relevante, e sempre que sintomas ocorreram ou a telemetria sugeriu arritmia.

Definição e Deteção de FAPO: FAPO foi definida como um ritmo irregular sem ondas P discerníveis com duração ≥30 segundos, confirmada por ECG de 12 derivações ou dois cardiologistas independentes a rever tiras de telemetria. Episódios assintomáticos detetados apenas na telemetria foram incluídos.

Protocolo de Gestão de FAPO:

• Primeiro episódio: Controlo da frequência com betabloqueadores (metoprolol) ou bloqueadores dos canais de cálcio (diltiazem) se hemodinamicamente estável.
• FA persistente > 24 horas ou instabilidade hemodinâmica: Cardioversão química com amiodarona intravenosa (bolus de 150 mg durante 10 minutos, depois 1 mg/min durante 6 horas, depois 0,5 mg/min durante 18 horas).
• Cardioversão elétrica para compromisso hemodinâmico refratário à medicação. Anticoagulação: Iniciada para FA com duração >48 horas (enoxaparina terapêutica ou heparina não fracionada em ponte para varfarina, INR alvo 2,0-3,0).

Cuidados Padrão: Protocolos uniformes para analgesia, gestão de fluidos, desmame do ventilador, gatilhos de transfusão (hemoglobina < 8,0 g/dL ou < 9,0 g/dL com isquemia cardíaca), e remoção de drenos torácicos (débito < 200 mL/24 horas).

- Medidas de Desfecho: Desfecho Primário: Incidência de fibrilhação auricular pós-operatória dentro de 7 dias após a cirurgia.

Desfechos Secundários:

1. Desfechos de Segurança:

   • Mortalidade por todas as causas intra-hospitalar
   • Reoperação por hemorragia/tamponamento
   • Acidente vascular cerebral (confirmado por consulta de neurologia e imagem)
   • Insuficiência renal requerendo diálise
   • Infeção profunda da ferida esternal
   • Enfarte do miocárdio perioperatório (Definição Universal, 4ª Edição)

2. Utilização de Recursos:

   • Duração total do suporte inotrópico (horas)
   • Dose total de fármacos inotrópicos (pontuação equivalente inotrópica)
   • Volume de drenagem de drenos torácicos nas primeiras 48 horas (mL)
   • Número de unidades de hemoderivados transfundidos
   • Necessidade e duração da infusão de amiodarona (como uma consequência clínica subsequente em vez de um endpoint independente).
   • Duração da estadia na UCI (horas)
   • Estadia hospitalar pós-operatória total (dias)

3. Desfechos Específicos do Procedimento:

   • Tempo operatório (pele-a-pele)
   • Tempo de pinçamento aórtico
   • Tempo de circulação extracorpórea

   • Conversão para outra cirurgia de arritmia - Recolha e Gestão de Dados: Os dados foram recolhidos prospectivamente usando formulários de relato de caso padronizados. Pontos-chave incluíram:

     • Pré-operatório: Dados demográficos, história médica, medicações, valores laboratoriais, parâmetros ecocardiográficos.
     • Intraoperatório: Tempos cirúrgicos, detalhes técnicos, complicações, requisitos de transfusão
     • Pós-operatório (de hora a hora durante 24h, depois diariamente): Sinais vitais, estado do ritmo, administração de medicação, débito de drenagem, resultados laboratoriais.
     • Alta: Desfechos resumidos, complicações, medicações na alta. Os dados foram inseridos num sistema eletrónico de captura de dados seguro baseado na web (REDCap) com verificações automáticas de intervalo e consistência. Verificação de dados de fonte foi realizada em 20% dos casos selecionados aleatoriamente por um monitor independente.

Cálculo do Tamanho da Amostra: Com base em estudos unicêntricos anteriores [11,12] e dados institucionais, estimámos uma incidência de FAPO de 35% no grupo de controlo. Para detetar uma redução absoluta do risco de 15% (para 20% no grupo de intervenção) com 80% de poder e um alfa bilateral de 0,05, foram necessários 100 doentes por grupo. Contabilizando uma taxa de abandono/perda de seguimento de 10%, o tamanho total da amostra alvo foi de 220 doentes (110 por grupo).

Análise Estatística: As análises seguiram o princípio de intenção de tratar. Variáveis contínuas foram apresentadas como média ± desvio padrão para dados com distribuição normal ou mediana com intervalo interquartil para dados assimétricos, e comparadas usando o teste t de Student ou teste U de Mann-Whitney conforme apropriado. Variáveis categóricas foram apresentadas como frequências e percentagens e comparadas usando o teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher.

O desfecho primário (incidência de FAPO) foi analisado usando um teste do qui-quadrado. Um modelo de regressão logística multivariável foi construído para ajustar para potenciais fatores de confusão identificados a priori: idade, diâmetro da aurícula esquerda, história de FA paroxística, e tempo de CEC. Razões de probabilidades ajustadas com intervalos de confiança de 95% foram relatadas.

Dados de tempo até evento (tempo até primeiro episódio de FA) foram analisados usando curvas de Kaplan-Meier e teste de log-rank. Todos os testes estatísticos foram bilaterais, com P < 0,05 considerado estatisticamente significativo. Nenhuma análise de eficácia interina foi planeada. Todas as análises foram realizadas usando SPSS versão 27.0 (IBM Corp.) e R versão 4.2.1.

Considerações Éticas: O estudo apresentou risco adicional mínimo uma vez que a ressecção do LM foi realizada durante a CRM padrão sem prolongar o tempo isquémico. Riscos potenciais incluíram hemorragia do local de dissecção e lesão de estruturas adjacentes (nervo frénico, parede auricular esquerda), que foram minimizados por técnica padronizada e treino do cirurgião. Os doentes foram informados de que poderiam retirar-se a qualquer momento sem afetar os seus cuidados clínicos.