Eficácia do MMS Comparado Com o IFS Entre Mulheres Grávidas no Bangladesh: Um Estudo Experimental

Introdução A subnutrição materna e as deficiências de micronutrientes continuam a ser grandes desafios de saúde pública a nível global, particularmente em países de baixo e médio rendimento, como o Bangladesh. A ingestão inadequada de vitaminas e minerais essenciais durante a gravidez contribui substancialmente para resultados maternos e neonatais adversos, incluindo anemia, baixo peso ao nascer, partos pré-termo, nados-mortos, crescimento fetal comprometido e consequências a longo prazo no desenvolvimento das crianças [1, 2]. A gravidez é um período de maior exigência fisiológica que requer uma maior ingestão de ferro, folato, vitamina B12, vitamina D, iodo, zinco e vitamina A para apoiar o desenvolvimento placentário, a eritropoiese, a regulação imunitária e a organogénese fetal [1]. A incapacidade de satisfazer estes requisitos compromete tanto a saúde materna como o desenvolvimento fetal, aumentando os riscos que se estendem para além do período perinatal.

No Bangladesh, as deficiências de micronutrientes persistem apesar de melhorias notáveis na cobertura dos cuidados pré-natais e nos indicadores de saúde materna. Inquéritos nacionais e relatórios de programas demonstram consistentemente uma alta prevalência de anemia, diversidade alimentar inadequada e ingestão insuficiente de micronutrientes entre mulheres em idade reprodutiva, particularmente em agregados familiares de baixo rendimento e com insegurança alimentar [2, 9]. A desigualdade socioeconómica, o acesso limitado a dietas diversificadas, o casamento precoce e a alta fertilidade exacerbam ainda mais a vulnerabilidade nutricional durante a gravidez. O mau estado nutricional materno está associado a complicações obstétricas, morbilidade materna e resultados adversos no parto, enquanto o fornecimento inadequado de nutrientes ao feto tem sido associado a neurodesenvolvimento comprometido, função imunitária enfraquecida, maior suscetibilidade a doenças infantis e crescimento deficiente [10].

Desde 2001, o Governo do Bangladesh implementou a suplementação rotineira de ferro e ácido fólico como parte dos serviços de cuidados pré-natais para reduzir a anemia materna e prevenir defeitos do tubo neural [3]. Embora a SFA tenha contribuído para melhorias no estado do ferro, o seu impacto em resultados mais amplos da gravidez tem sido modesto. A SFA aborda apenas dois micronutrientes e não tem em conta as múltiplas deficiências concorrentes comumente observadas entre grávidas em contextos de baixos recursos. Como resultado, muitas mulheres são deficientes noutros micronutrientes essenciais que desempenham um papel crítico no crescimento e desenvolvimento fetal [11].

A suplementação com múltiplos micronutrientes, particularmente a formulação United Nations International Multiple Micronutrient Antenatal Preparation (UNIMMAP), foi desenvolvida para colmatar estas lacunas, fornecendo uma combinação equilibrada de 15 vitaminas e minerais essenciais. Evidência acumulada de ensaios controlados aleatórios e revisões sistemáticas indica que a SMM proporciona benefícios superiores em comparação com a SFA isolada. Uma revisão Cochrane reportou reduções significativas no baixo peso ao nascer, nados-pequenos para a idade gestacional e anemia materna entre mulheres que receberam SMM [4]. Uma meta-análise de dados individuais de participantes de 17 ensaios demonstrou ainda reduções na mortalidade fetal e neonatal associadas à suplementação com SMM, particularmente entre populações com alta deficiência nutricional basal [5].

Para além dos resultados imediatos do parto, uma ingestão materna adequada de micronutrientes durante a gravidez tem implicações importantes para a saúde e desenvolvimento a longo prazo da criança. Uma nutrição intrauterina melhorada apoia trajetórias de crescimento fetal ótimas, desenvolvimento neurocognitivo, maturação do sistema imunitário e programação metabólica. Evidências sugerem que a suplementação com SMM melhora a nutrição fetal e pode reduzir o risco de deficiências de micronutrientes no início da vida, que estão fortemente associadas a atraso de crescimento infantil, desenvolvimento cognitivo comprometido e menor aproveitamento escolar [12]. Estes benefícios a longo prazo destacam a necessidade de otimizar intervenções nutricionais pré-natais como parte de estratégias mais amplas para quebrar ciclos intergeracionais de subnutrição.

Reconhecendo este corpo crescente de evidências, a Organização Mundial da Saúde e a UNICEF atualizaram as suas recomendações de nutrição pré-natal e adicionaram a SMM à Lista de Medicamentos Essenciais da OMS para grávidas em populações com altas cargas de deficiência de micronutrientes [6]. Vários países no Sul da Ásia e na África Subsaariana iniciaram programas nacionais ou piloto de SMM para substituir ou complementar a SFA. No entanto, preocupações relativas a custos, complexidade da cadeia de abastecimento, adesão e viabilidade do programa têm restringido a adoção generalizada em alguns contextos [13]. Como resultado, os decisores políticos enfatizam cada vez mais a necessidade de evidência de implementação específica de cada país para informar decisões de expansão.

No Bangladesh, o Serviço Nacional de Nutrição estabeleceu um Grupo Consultivo Técnico para orientar a implementação da SMM e gerar evidência localmente relevante para apoiar o desenvolvimento de políticas [7]. Iniciativas piloto de nutrição baseadas na comunidade coordenadas pelo Instituto de Nutrição em Saúde Pública e organizações parceiras demonstraram melhorias no conhecimento sobre nutrição materna, práticas alimentares e utilização de serviços pré-natais [7, 8]. No entanto, estas iniciativas não compararam sistematicamente a SMM e a SFA em condições rotineiras de prestação de serviços usando medidas robustas de resultados. Ainda existem lacunas na evidência sobre a eficácia da SMM no mundo real, o nível de adesão das pessoas e a facilidade de utilização nas plataformas atuais de cuidados pré-natais [14].

Este protocolo descreve uma avaliação quase-experimental comparando a SMM e a SFA entre grávidas que recebem serviços de cuidados pré-natais coordenados pelo IPHN, com análise laboratorial centralizada realizada no Instituto Nacional de Neurociências & Hospital, Daca. Os participantes serão acompanhados desde a inscrição até ao parto entre março de 2025 e março de 2026. Este estudo procura produzir evidência extensa e relevante para políticas, amalgamando dados bioquímicos, antropométricos, alimentares e geográficos para orientar a programação nacional de nutrição pré-natal e facilitar a tomada de decisões baseada em evidências no Bangladesh.

Hipóteses

Hipótese nula (H0):

Não existe diferença estatisticamente significativa no estado nutricional materno e nos resultados do parto entre grávidas que recebem suplementos de múltiplos micronutrientes e aquelas que recebem suplementos de ferro e ácido fólico.

Hipótese alternativa (H1):

Grávidas que recebem suplementos de múltiplos micronutrientes demonstrarão um estado nutricional materno significativamente melhorado e melhores resultados no parto em comparação com aquelas que recebem suplementos de ferro e ácido fólico.

Objetivos do estudo Objetivo Geral

• O objetivo geral do estudo é avaliar o impacto da suplementação com múltiplos micronutrientes, em comparação com a suplementação com ferro e ácido fólico, no estado nutricional e nos resultados do parto de grávidas no Bangladesh.

Objetivos específicos

1. Comparar o peso ao nascer do bebé entre recetores de SMM e SFA
2. Avaliar alterações na hemoglobina materna e em biomarcadores selecionados de micronutrientes
3. Avaliar diferenças no parto pré-termo e outros resultados da gravidez
4. Avaliar a diversidade alimentar e a insegurança alimentar do agregado familiar durante a gravidez

5. Examinar a adesão à suplementação e a viabilidade de implementação dentro das plataformas rotineiras de cuidados pré-natais

   Metodologia Desenho do estudo Este estudo será concebido como uma avaliação experimental comparando a suplementação com múltiplos micronutrientes (SMM) com a suplementação padrão de ferro e ácido fólico (SFA) administrada através de plataformas rotineiras de cuidados pré-natais no Bangladesh. Um desenho de ensaio controlado aleatório não foi viável devido a restrições programáticas e considerações éticas, uma vez que a suplementação é administrada de acordo com os mecanismos existentes de prestação de serviços, e não através de alocações individuais aleatórias. Em vez disso, este desenho permite o acompanhamento prospetivo de grávidas expostas a SMM ou SFA em condições do mundo real.

   Os participantes serão inscritos no início da gravidez e acompanhados longitudinalmente até ao parto. Componentes quantitativos avaliarão diferenças em biomarcadores nutricionais maternos e resultados do parto, enquanto componentes qualitativos explorarão a fidelidade de implementação, aceitabilidade e viabilidade operacional. Esta abordagem pragmática está alinhada com a orientação do BMJ Open para avaliar intervenções de saúde pública integradas nos sistemas de saúde e permite a geração de evidência relevante para políticas.

   Local do estudo e quadro de amostragem (por favor, mencione o nome dos UHCs) O estudo será realizado dentro de áreas selecionadas de serviços de cuidados pré-natais apoiadas pelo Instituto de Nutrição em Saúde Pública sob a alçada do Ministério da Saúde e Bem-Estar Familiar, Bangladesh. Estes locais incluem clínicas pré-natais urbanas e periurbanas que servem populações socioeconómicas diversas. A seleção dos locais do estudo reflete a variação geográfica na capacidade de prestação de serviços, densidade populacional e vulnerabilidade nutricional materna, permitindo a avaliação da eficácia da suplementação em diferentes contextos programáticos.

   O quadro de amostragem compreende grávidas que frequentam serviços rotineiros de cuidados pré-natais dentro das áreas de captação selecionadas apoiadas pelo IPHN. O agrupamento geográfico será definido ao nível do upazila para facilitar a implementação do programa e permitir a análise espacial da cobertura de serviços. Todas as grávidas elegíveis que se apresentarem às clínicas pré-natais participantes durante o período de recrutamento (10 dias) serão rastreadas para elegibilidade. Uma análise laboratorial centralizada de espécimes biológicos será conduzida no Instituto Nacional de Neurociências & Hospital (NINS&H), Daca, que serve como laboratório de referência designado e instituição de supervisão ética para o estudo.

   Descrição da intervenção Os participantes no braço de intervenção receberão suplementação diária com múltiplos micronutrientes usando a formulação UNIMMAP, que contém 15 vitaminas e minerais essenciais, incluindo ferro, ácido fólico, vitamina A, vitamina D, vitamina E, vitamina C, complexo de vitamina B, iodo, zinco, selénio e cobre. A formulação foi concebida para satisfazer os requisitos nutricionais aumentados da gravidez e abordar múltiplas deficiências concorrentes de micronutrientes comuns em contextos de baixos recursos.

   A SMM será distribuída através de visitas rotineiras de cuidados pré-natais, de acordo com as diretrizes programáticas nacionais. Será instruído aos participantes que consumam um comprimido diariamente durante toda a gravidez. Visitas de acompanhamento mensais serão realizadas para reabastecer suplementos, avaliar a adesão, monitorizar eventos adversos e fornecer aconselhamento nutricional. O aconselhamento enfatizará a importância da suplementação consistente, diversidade alimentar e comparecimento atempado aos cuidados pré-natais. A entrega do programa será integrada nas plataformas de serviço existentes do IPHN para refletir condições de implementação do mundo real.

   Descrição do controlo Os participantes no braço de controlo receberão a suplementação padrão de ferro e ácido fólico como parte dos serviços rotineiros de cuidados pré-natais. A SFA consiste num comprimido diário contendo 60 mg de ferro elementar e 400 μg de ácido fólico, em conformidade com as diretrizes nacionais de cuidados pré-natais. Os procedimentos de distribuição, aconselhamento e acompanhamento para o grupo de controlo espelharão, na medida do possível, os do braço de intervenção, garantindo comparabilidade entre grupos enquanto refletem a prática programática padrão.

   Alocação da Intervenção O grupo de intervenção da população do estudo receberá a UNIMAPS com a quantidade prescrita de acordo com o protocolo da OMS. A UNIMAPS contém 15 micronutrientes essenciais que são Ferro (30 mg), ácido fólico (400 mcg), vitamina A (800 mcg), vitamina C (70 mg), vitamina D (5 mcg), vitamina E (10 mg), vitamina B1 (1,4 mg), vitamina B2 (1,4 mg), vitamina B3 (18 mg), vitamina B6 (1,9 mg), vitamina B12 (2,6 mcg), iodo (150 mcg), zinco (15 mcg), selénio (65 mcg) e cobre (2 mg). Por outro lado, ao grupo de controlo será aconselhada a SFA (Ferro 60 mg, Ácido fólico 400 mcg) de acordo com a quantidade prescrita rotineiramente pelo governo.

   Rastreio e recrutamento de grávidas Grávidas que frequentem visitas rotineiras de cuidados pré-natais nas clínicas participantes serão rastreadas para elegibilidade por trabalhadores de saúde treinados. O rastreio incluirá confirmação do estado de gravidez, avaliação da idade gestacional e revisão do histórico médico. Mulheres elegíveis receberão informação detalhada sobre o estudo, e o consentimento informado por escrito será obtido antes da inscrição. O recrutamento continuará ao longo do período do estudo até ser atingido o tamanho da amostra alvo. Os participantes serão acompanhados prospetivamente até ao parto.

   Momento da Colheita de Amostras de Sangue

   As amostras de sangue serão colhidas em dois momentos:

   • Linha de base (T0): Antes do início da suplementação com SMM ou SFA durante o primeiro trimestre de inscrição.
   • Linha final (T1): Após a conclusão de 180 comprimidos de SMM ou SFA ou durante o terceiro trimestre tardio.

   Esta amostragem longitudinal permitirá a comparação intra-grupo e inter-grupos das alterações nos biomarcadores.

   Preparação Pré-Colheita e Consentimento Informado

   • O consentimento informado por escrito será obtido separadamente para a colheita de sangue, além do consentimento de participação no estudo.

   • Os participantes serão informados sobre:

     • Objetivo dos testes sanguíneos
     • Volume de sangue colhido
     • Riscos e benefícios potenciais
     • Confidencialidade e direito a retirar-se
   • Será aconselhado aos participantes que compareçam ao ponto de colheita de amostras em jejum (8-10 horas) quando viável para marcadores metabólicos (GJE, HbA1c).

   Procedimento de Colheita de Sangue Pessoal de Colheita de Amostras As amostras de sangue serão colhidas por flebotomistas treinados ou técnicos de laboratório certificados seguindo protocolos padrão de biossegurança.

   Volume e Tipos de Amostras

   Aproximadamente 8-10 mL de sangue venoso serão colhidos de cada participante usando técnicas estéreis:

   Categoria de Teste Tipo de Tubo Volume Hemoglobina, Hemograma completo Tubo EDTA 2 mL Micronutrientes séricos (ferro, folato, vitamina B12, ± vitamina D) Tubo separador de soro (SST) 4-5 mL GJE e HbA1c Tubo Fluoreto/EDTA 2-3 mL

   Manuseamento e Transporte de Amostras

   • As amostras de sangue serão etiquetadas com códigos de identificação únicos do participante sem identificadores pessoais.
   • As amostras de soro serão centrifugadas dentro de 2 horas após a colheita em laboratórios de campo ou unidades de saúde próximas.
   • Alíquotas de soro serão armazenadas em crioviales a -20°C ou inferior até ao transporte.
   • As amostras serão transportadas para o laboratório de referência central usando logística de cadeia de frio (blocos de gelo e caixas isoladas) dentro de 24-48 horas.

   Análise Laboratorial

   As análises bioquímicas serão conduzidas em laboratórios acreditados seguindo protocolos padronizados:

   • Hemoglobina: Analisador hematológico automatizado
   • Ferro sérico e ferritina: Imunoensaio quimioluminescente (CLIA) ou ELISA
   • Folato sérico e vitamina B12: Imunoensaio de eletroquimioluminescência
   • Vitamina D (se o orçamento permitir): LC-MS/MS ou CLIA
   • GJE: Método colorimétrico enzimático
   • HbA1c: Cromatografia líquida de alta performance (HPLC) Procedimentos de controlo de qualidade interno e externo serão mantidos.

   Ligação de Dados e Confidencialidade

   • Os resultados laboratoriais serão ligados aos registos dos participantes usando IDs únicos do estudo na base de dados KoBo.
   • Os identificadores pessoais serão armazenados separadamente em ficheiros encriptados acessíveis apenas ao investigador principal.
   • Resultados que indiquem anemia grave ou deficiência crítica de micronutrientes serão comunicados aos participantes e referenciados para unidades de saúde locais.

   Garantia de Qualidade e Monitorização

   • Procedimentos Operacionais Padrão (POP) serão desenvolvidos para flebotomia, processamento de amostras, armazenamento e transporte.
   • Supervisão periódica e auditorias aleatórias serão conduzidas pela equipa de investigação.
   • Amostras duplicadas (5-10%) serão testadas para fiabilidade laboratorial.
   • Verificações de consistência de dados serão realizadas antes da análise estatística.

   Plano de Análise Estatística para Biomarcadores

   • A comparabilidade basal entre os grupos SMM e SFA será avaliada usando testes t ou testes U de Mann-Whitney.
   • Alterações pré-pós intra-grupo serão avaliadas usando testes t emparelhados ou modelos de efeitos mistos.
   • Modelos de regressão multivariável ajustarão para fatores de confusão sociodemográficos e relacionados com a gravidez.
   • A análise de diferenças-em-diferenças estimará o impacto da SMM em comparação com a SFA.

   Recolha de dados Os dados serão recolhidos usando uma combinação de inquéritos quantitativos, medições antropométricas, avaliações laboratoriais e ferramentas de sistema de informação geográfica (SIG). Questionários estruturados serão administrados na inscrição e durante visitas de acompanhamento para capturar características sociodemográficas, histórico obstétrico, diversidade alimentar, insegurança alimentar do agregado familiar, utilização de cuidados pré-natais e adesão à suplementação. Os questionários são adaptados de instrumentos validados, incluindo a Escala de Acesso à Insegurança Alimentar do Agregado Familiar (HFIAS) e a Diversidade Alimentar Mínima para Mulheres (MDD-W).

   Medições antropométricas, incluindo peso materno, altura e perímetro braquial, serão recolhidas na inscrição usando equipamento e procedimentos padronizados. Amostras de sangue venoso serão colhidas por flebotomistas treinados para avaliação da hemoglobina e biomarcadores selecionados de micronutrientes. As amostras serão transportadas em condições de cadeia de frio para o Instituto Nacional de Neurociências & Hospital para análise seguindo protocolos laboratoriais padrão.

   Coordenadas SIG das clínicas pré-natais participantes e agrupamentos de residência dos participantes serão registadas para permitir análise espacial da cobertura de serviços e distribuição de resultados. Todos os dados serão recolhidos eletronicamente usando Kobo Collect para minimizar erros de entrada de dados e permitir monitorização em tempo real.

   Acompanhamento e Medidas de Resultado O acompanhamento das grávidas será nas visitas de CPN. O assistente de investigação visitará a grávida todos os meses em sua casa para obter informação sobre o cumprimento dos suplementos. A amostra de sangue será colhida duas vezes para testes bioquímicos.

   Avaliação de resultados (métodos) Os resultados do parto serão avaliados usando procedimentos padronizados. O peso ao nascer do bebé será medido dentro de 24 horas após o parto usando balanças digitais calibradas. A idade gestacional será determinada com base na data da última menstruação e confirmada através de registos pré-natais quando disponíveis. O estado nutricional materno será avaliado através da análise laboratorial da hemoglobina e biomarcadores selecionados de micronutrientes usando amostras de sangue venoso colhidas por flebotomistas treinados. As análises laboratoriais seguirão protocolos padronizados no NINS&H para garantir qualidade e consistência.

   Avaliação de processo (métodos) A avaliação de processo avaliará a fidelidade, alcance, dose e aceitabilidade da administração de SMM e SFA dentro dos serviços rotineiros de cuidados pré-natais. Indicadores de processo quantitativos incluirão registos de distribuição de suplementos, comparecimento em visitas de acompanhamento e adesão autorreportada. Dados qualitativos serão recolhidos através de entrevistas semiestruturadas com trabalhadores de saúde, supervisores e gestores de programas para explorar experiências de implementação, barreiras e facilitadores.

   A recolha de dados para a avaliação de processo ocorrerá em simultâneo com a avaliação de resultados para permitir triangulação de achados. Guiões de entrevista focar-se-ão na gestão da cadeia de abastecimento, práticas de aconselhamento, implicações na carga de trabalho e perceções da SMM em comparação com a SFA. Os achados informarão a interpretação dos resultados e fornecerão recomendações acionáveis para melhoria do programa.

   Resultados do estudo O resultado primário do estudo é o peso ao nascer do bebé medido em gramas dentro de 24 horas após o parto. Resultados secundários incluem concentração de hemoglobina materna, níveis de biomarcadores selecionados de micronutrientes, idade gestacional no parto, parto pré-termo, pontuação de diversidade alimentar, estado de insegurança alimentar do agregado familiar e adesão à suplementação. Indicadores de processo como cobertura, fidelidade e aceitabilidade serão avaliados como parte da avaliação de processo. A seleção de resultados está alinhada com os indicadores de nutrição pré-natal da OMS e as prioridades de monitorização nacional.

   Inquérito quantitativo O inquérito quantitativo recolherá informação sobre características sociodemográficas, histórico reprodutivo, ingestão alimentar, segurança alimentar do agregado familiar e utilização de cuidados pré-natais. A diversidade alimentar será avaliada usando um recordatório de 24 horas baseado na lista de verificação MDD-W. A insegurança alimentar do agregado familiar será medida usando questões baseadas no HFIAS. Os inquéritos serão administrados por entrevistadores treinados na língua local usando captura eletrónica de dados.

   Entrevistas qualitativas Entrevistas qualitativas serão conduzidas com uma amostra intencional de grávidas, trabalhadores de saúde e supervisores de programas. As entrevistas explorarão perceções sobre a suplementação, desafios de adesão, qualidade do aconselhamento e aceitabilidade da SMM em comparação com a SFA. As entrevistas serão gravadas em áudio com consentimento, transcritas verbatim e traduzidas para inglês para análise.

   Procedimento de campo e controlo de qualidade As atividades de campo serão guiadas por Procedimentos Operacionais Padrão detalhados cobrindo recrutamento de participantes, recolha de dados, manuseamento de espécimes e acompanhamento. Recolhedores de dados e trabalhadores de saúde receberão formação abrangente antes do início do estudo e formação de atualização durante a implementação. Supervisores conduzirão monitorização de campo rotineira, observarão entrevistas e reverão dados quanto à completude e precisão. Procedimentos de controlo de qualidade laboratorial incluirão calibração de equipamento, uso de amostras de controlo e garantia de qualidade externa periódica.

   Gestão da qualidade dos dados A qualidade dos dados será garantida através de verificações de validação automática dentro do sistema de captura eletrónica de dados, revisão diária de dados recebidos e auditorias periódicas de dados. Discrepâncias e dados em falta serão sinalizados e resolvidos prontamente através de verificação de campo quando viável. Uma base de dados segura e protegida por palavra-passe armazenará todos os dados do estudo.

   Análise de dados

   Análise de dados quantitativos Os dados quantitativos serão analisados usando IBM SPSS Statistics. Estatísticas descritivas resumirão as características basais. Regressão linear multivariável será usada para comparar o peso médio ao nascer e resultados contínuos de biomarcadores entre grupos, enquanto a regressão logística será aplicada para resultados binários como baixo peso ao nascer e parto pré-termo. Os modelos ajustarão para fatores de confusão pré-definidos, incluindo idade materna, paridade, estado nutricional basal, diversidade alimentar e utilização de cuidados pré-natais. O agrupamento geográfico será considerado usando erros padrão ajustados por cluster. Procedimentos estatísticos detalhados e codificação de variáveis são fornecidos no Ficheiro Suplementar 4.

   Análise de dados qualitativos Os dados qualitativos serão analisados usando uma abordagem de quadro temático. As transcrições serão codificadas independentemente por dois investigadores para identificar temas-chave relacionados com fidelidade de implementação, aceitabilidade e viabilidade. Discrepâncias serão resolvidas através de discussão, e os achados serão triangulados com resultados quantitativos para melhorar a interpretação.

   Envolvimento do paciente e do público Representantes da comunidade foram consultados durante o desenvolvimento do protocolo para garantir adequação cultural.

   Ética e divulgação A aprovação ética para este estudo foi obtida do Comité de Revisão Institucional do Instituto Nacional de Neurociências & Hospital (NINS&H), Daca. Todos os procedimentos do estudo serão conduzidos de acordo com os princípios da Declaração de Helsínquia e diretrizes éticas nacionais relevantes. Consentimento informado por escrito será obtido de todos os participantes antes da inscrição. Para participantes com literacia limitada, o formulário de consentimento será lido em voz alta, e o consentimento será documentado usando uma impressão digital na presença de uma testemunha imparcial.

   A confidencialidade dos participantes será estritamente mantida ao longo do estudo. Números de identificação únicos serão usados em vez de identificadores pessoais, e todos os dados eletrónicos serão armazenados em servidores protegidos por palavra-passe com acesso restrito apenas a pessoal autorizado do estudo. Espécimes biológicos serão manuseados e armazenados de acordo com protocolos de biossegurança institucionais.

   Os achados do estudo serão divulgados através de publicações em revistas com revisão por pares, conferências científicas nacionais e internacionais, resumos de políticas e workshops de divulgação para partes interessadas. Os resultados serão partilhados com órgãos governamentais relevantes, incluindo o Ministério da Saúde e Bem-Estar Familiar, para informar a política de nutrição pré-natal e a implementação do programa.

   Estado do estudo O protocolo recebeu aprovação ética, e atividades preparatórias incluindo formação de pessoal, finalização de ferramentas e aquisição de materiais de estudo estão em curso. O recrutamento de participantes está programado para começar em março de 2025 e continuará até ser atingido o tamanho da amostra alvo. O acompanhamento continuará até ao parto, com a conclusão do estudo prevista para março de 2026.