Visualização Versus Neuromonitoramento Intraoperatório dos Nervos Laríngeos Recorrentes na Cirurgia da Tireóide

Além do hipoparatireoidismo, a disfunção do nervo laríngeo recorrente (NLR) é a complicação mais comum após a cirurgia da tireoide. Consequentemente, o comprometimento da voz levando a problemas de comunicação relacionados ao trabalho e afetando aspectos psicológicos e sociais do funcionamento do indivíduo diminui a qualidade de vida geral, sendo o motivo comum de reclamações e litígios médico-legais. A taxa relatada de paralisia do NLR varia na literatura de 0% (para cirurgia de tireoide pela primeira vez realizada por um cirurgião endócrino experiente) até 20% (para cirurgia de tireoide reoperatória ou cirurgia de malignidade de tireoide realizada em centros de baixo volume), dependendo principalmente no tipo de doença da tireoide (bócio benigno x maligno), tipo (primeira vez x reoperação) e extensão da ressecção da tireoide (tireoidectomia subtotal x total), técnica cirúrgica (com ou sem identificação de rotina do NLR) e experiência do cirurgião (centro de cirurgia de tireoide de baixo volume x alto volume.

Em 1938, Lahey de Boston relatou uma incidência significativamente menor de lesões do NLR após tireoidectomia com dissecção e visualização dos nervos em comparação com operações sem identificação do nervo. Desde então, muitos estudos prospectivos confirmaram essa observação, defendendo a identificação de rotina do NLR como o padrão-ouro na cirurgia segura da tireoide. Mas, mesmo nas mãos mais experientes, a paralisia do NLR ocorre ocasionalmente, com uma frequência média abaixo de 1% dos nervos em risco devido à variabilidade na anatomia dos NLRs e dificuldades na identificação do nervo por controle visual ou palpável em condições desafiadoras (por exemplo, malignidade avançada da tireoide ou cirurgia reoperatória da tireoide). Por outro lado, o uso de estimulação elétrica intraoperatória para identificação do nervo NLR foi descrito em 1966. No entanto, a técnica de neuromonitoramento intraoperatório (IONM) do NLR não ganhou grande popularidade até o final dos anos noventa do século passado, quando vários sistemas comerciais amigáveis ​​baseados no registro de sinais eletromiográficos se tornaram disponíveis. Nesses sistemas IONM, a estimulação do nervo NLR é registrada pela atividade dos músculos laríngeos eliciados por meio da inserção endoscópica dos eletrodos nas cordas vocais, inserção aberta dos eletrodos de agulha nos músculos vocais através do ligamento cricotireoideo ou com o uso da superfície do tubo endotraqueal eletrodos. Além de uma infinidade de técnicas de aquisição de sinal usadas em IONM, não há consenso sobre o método ideal para registro da atividade nervosa (registro contínuo da atividade nervosa espontânea versus estimulação repetitiva) e nenhum acordo sobre qual parâmetro eletromiográfico quantitativo deve ser usado como um preditor de disfunção pós-operatória das pregas vocais (estimulação supramáxima versus estimulação mínima do nervo no final da operação).

Alguns estudos recentes mostraram que o IONM pode auxiliar na identificação do NLR. No entanto, o papel do IONM na redução da incidência da taxa de lesão do NLR e o valor desse método na previsão da função do NLR no pós-operatório permanecem controversos. Apenas algumas séries publicadas representam nível III de evidência e grau C de recomendação de acordo com os critérios baseados em evidências (classificação de Sackett, modificada por Heinrich). Grandes estudos prospectivos randomizados abordando essas questões e permitindo recomendações de grau A estão faltando devido a algumas preocupações éticas e grande número de pacientes em cada braço (mais de 7.000 pacientes) necessários para atingir o poder apropriado do estudo. Para preencher essa lacuna de evidências, projetamos um estudo prospectivo randomizado de centro único, de tamanho médio, adequado para tirar conclusões mais significativas. Assim, o objetivo deste estudo foi comparar o impacto da visualização de NLR versus IONM em sua morbidade após cirurgia de tireoide.