Visualisering versus intraoperativ neuromonitorering af de tilbagevendende larynxnerver i skjoldbruskkirtlen

Bortset fra hypoparathyroidisme er dysfunktion af den tilbagevendende larynxnerve (RLN) den mest almindelige komplikation efter skjoldbruskkirteloperation. Som følge heraf forringer den stemmeforringelse, der fører til kommunikationsarbejdsrelaterede problemer og påvirker psykologiske og sociale aspekter af individets funktion, den generelle livskvalitet, hvilket er den almindelige årsag til medicinske krav og retssager. Den rapporterede RLN-pareserate varierer i litteraturen fra 0 % (for førstegangsoperationer i skjoldbruskkirtlen udført af en erfaren endokrin kirurg) til så meget som 20 % (for reoperativ skjoldbruskkirtelkirurgi eller maligne skjoldbruskkirteloperationer udført i centre med lavt volumen), afhængigt af mest på typen af ​​skjoldbruskkirtelsygdom (godartet vs. ondartet struma), type (første gang vs. reoperation) og omfanget af skjoldbruskkirtelresektion (subtotal vs. total thyreoidektomi), kirurgisk teknik (med eller uden rutinemæssig RLN-identifikation) og kirurgens erfaring (lav-volumen versus høj-volumen skjoldbruskkirtelkirurgi center.

I 1938 rapporterede Lahey fra Boston om en signifikant lavere forekomst af RLN-skader efter thyreoidektomi med dissektion og visualisering af nerverne sammenlignet med operationer uden nerveidentifikation. Siden dengang har mange prospektive undersøgelser bekræftet denne observation, der går ind for rutinemæssig RLN-identifikation som guldstandarden inden for sikker skjoldbruskkirtelkirurgi. Men selv i de mest erfarne hænder forekommer RLN parese lejlighedsvis, med en gennemsnitlig frekvens på under 1 % af nerverne i fare på grund af variation i RLNs anatomi og vanskeligheder med nerveidentifikation ved visuel eller palpationskontrol under udfordrende tilstande (f. fremskreden skjoldbruskkirtel malignitet eller reoperativ skjoldbruskkirtelkirurgi). På den anden side blev brugen af ​​intraoperativ elektrisk stimulation til at identificere RLN-nerven beskrevet i 1966. Teknikken med intraoperativ neuromonitorering (IONM) af RLN vandt dog ikke nogen udbredt popularitet før i slutningen af ​​halvfemserne af forrige århundrede, hvor flere kommercielle brugervenlige systemer baseret på elektromyografisk signaloptagelse blev tilgængelige. I disse IONM-systemer registreres RLN nervestimulationen ved fremkaldt larynxmuskelaktivitet gennem endoskopisk indsættelse af elektroderne i stemmebåndene, åben indføring af nåleelektroderne i stemmemusklerne gennem cricothyroid ligamentet eller ved brug af endotracheal tube overflade elektroder. Ud over et væld af signalopsamlingsteknikker, der anvendes i IONM, er der ingen konsensus om den optimale metode til registrering af nerveaktivitet (kontinuerlig registrering af spontan nerveaktivitet versus gentagen stimulation) og ingen enighed om, hvilken kvantitativ elektromyografisk parameter, der skal bruges som en prædiktor for postoperativ stemmebåndsdysfunktion (supramaksimal versus minimal stimulation af nerven i slutningen af ​​operationen).

Nogle nyere undersøgelser har vist, at IONM kan hjælpe med at identificere RLN. Imidlertid forbliver IONM's rolle i at reducere forekomsten af ​​RLN-skadefrekvens og værdien af ​​denne metode til at forudsige postoperativ RLN-funktion kontroversiel. Kun få publicerede serier repræsenterer niveau III af evidens og grad C af anbefaling i henhold til de evidensbaserede kriterier (Sacketts klassifikation, modificeret af Heinrich). Store, prospektive, randomiserede forsøg, der adresserer disse problemer og giver mulighed for grad A-anbefalinger, mangler på grund af nogle etiske betænkeligheder og et stort antal patienter i hver arm (mere end 7000 patienter), der er nødvendige for at nå den passende kraft af undersøgelsen. For at opfylde dette hul i evidens, designede vi en mellemstor, enkeltcenter, prospektiv randomiseret undersøgelse, der var egnet til at drage mere meningsfulde konklusioner. Målet med denne undersøgelse var således at sammenligne indvirkningen af ​​RLN-visualisering versus IONM på deres morbiditet efter skjoldbruskkirteloperation.