Визуализация в сравнении с интраоперационным нейромониторингом возвратных гортанных нервов в хирургии щитовидной железы

Помимо гипопаратиреоза, дисфункция возвратного гортанного нерва (ВГН) является наиболее частым осложнением после операции на щитовидной железе. Как следствие, нарушение голоса, ведущее к проблемам общения на работе и влияющее на психологические и социальные аспекты функционирования человека, снижает общее качество жизни, являясь частой причиной судебных исков и судебных разбирательств. Сообщаемая частота паралича ВГН варьирует в литературе от 0% (при первой операции на щитовидной железе, выполненной опытным хирургом-эндокринологом) до 20% (при повторной операции на щитовидной железе или операции по поводу злокачественных новообразований щитовидной железы, проводимой в малообъемных центрах), в зависимости от в основном от типа заболевания щитовидной железы (доброкачественный или злокачественный зоб), типа (первичная или повторная операция) и объема резекции щитовидной железы (субтотальная или тотальная тиреоидэктомия), хирургической техники (с рутинной идентификацией ВГН или без нее) и опыт хирурга (центр хирургии щитовидной железы с малым и большим объемом.

В 1938 г. Lahey из Бостона сообщил о значительно более низкой частоте травм ВГН после тиреоидэктомии с рассечением и визуализацией нервов по сравнению с операциями без идентификации нервов. С тех пор многие проспективные исследования подтвердили это наблюдение, отстаивая рутинную идентификацию ВГН как золотой стандарт безопасной хирургии щитовидной железы. Но даже в самых опытных руках паралич ВЛУ иногда возникает со средней частотой менее 1% нервов, подверженных риску, из-за изменчивости анатомии ВЛУ и трудностей идентификации нерва с помощью визуального или пальпаторного контроля в сложных условиях (например, при пальпации). распространенное злокачественное новообразование щитовидной железы или повторная операция на щитовидной железе). С другой стороны, использование интраоперационной электростимуляции для идентификации нерва ВЛУ было описано в 1966 г. Однако методика интраоперационного нейромониторинга (ИОНМ) ВЛН не получила широкого распространения до конца 90-х годов прошлого века, когда стали доступны несколько коммерческих удобных систем, основанных на регистрации электромиографических сигналов. В этих ИОНМ-системах стимуляция ВГН регистрируется по вызванной активности мышц гортани путем эндоскопического введения электродов в голосовые связки, открытого введения игольчатых электродов в голосовые мышцы через перстнещитовидную связку или с использованием поверхности эндотрахеальной трубки. электроды. В дополнение к множеству методов регистрации сигналов, используемых в ИОНМ, нет единого мнения относительно оптимального метода регистрации нервной активности (непрерывная запись спонтанной нервной активности по сравнению с повторяющейся стимуляцией) и нет согласия относительно того, какой количественный электромиографический параметр следует использовать в качестве предиктор послеоперационной дисфункции голосовых связок (сверхмаксимальная или минимальная стимуляция нерва в конце операции).

Некоторые недавние исследования показали, что IONM может помочь в идентификации RLN. Тем не менее, роль IONM в снижении частоты травм ВЛУ и значение этого метода в прогнозировании послеоперационной функции ВЛУ остаются спорными. Лишь несколько опубликованных серий представляют уровень доказательности III и степень рекомендации С в соответствии с критериями, основанными на доказательствах (классификация Sackett, модифицированная Heinrich). Крупные, проспективные, рандомизированные исследования, посвященные этим вопросам и допускающие рекомендации уровня А, отсутствуют из-за некоторых этических соображений и большого количества пациентов в каждой группе (более 7000 пациентов), необходимых для достижения соответствующей мощности исследования. Чтобы восполнить этот пробел в доказательствах, мы разработали одноцентровое проспективное рандомизированное исследование среднего размера, подходящее для получения более значимых выводов. Таким образом, целью этого исследования было сравнить влияние визуализации ВГН и ИОНМ на их заболеваемость после операции на щитовидной железе.