Leucina (Sargramostim) para a Doença de Parkinson

A doença de Parkinson (DP) é um distúrbio neurológico progressivo e incapacitante que envolve o nigroestriado e para o qual não há cura conhecida. Evidências sugerem que a inflamação contribui, significativamente, para a causa e/ou progressão da doença. Estudos em cérebro humano pós-morte, modelos animais e sangue periférico humano apóiam a ideia de que a frequência e a função de determinados subconjuntos de células T circulantes são anormais e pioram à medida que a doença progride. Essa anormalidade está ligada especificamente ao aumento do número de células neurodestrutivas efetoras T (Teff) e à disfunção das células T reguladoras (Treg) que controlam Teff. Esse desequilíbrio leva o equilíbrio homeostático a um perfil pró-inflamatório com controle limitado. No entanto, se tais déficits de células T são uma causa de DP ou uma reação a ela, permanece desconhecido. Se esses déficits forem causais ou exacerbados, a correção do déficit pode ter efeitos positivos significativos na progressão da doença e pode melhorar a degeneração nigroestriatal ou suas sequelas. O fator estimulador de colônias de macrófagos de granulócitos (GM-CSF) é um potencial terapêutico imunomodulador para DP para aumentar o número ou a função de Treg e reduzir ou transformar as respostas pró-inflamatórias de Teff, levando à neuroproteção do nigroestriado e melhores resultados clínicos para a doença. O GM-CSF humano recombinante (sargramostim) está disponível como Leukine®. O objetivo deste estudo é determinar se a leucina (sargramostim) pode ser administrada com segurança a pacientes com doença de Parkinson por um período prolongado de tempo (56 dias).

Em um estudo anterior conduzido no Centro Médico da Universidade de Nebraska (UNMC) usando amostras de sangue total, os pacientes com DP mostraram diferenças dos controles do cuidador de acordo com os resultados do hemograma completo (CBC) com diferencial de glóbulos brancos (WBC), ativado por fluorescência análise de separação de células (FACS) para marcadores de células T e ensaios funcionais de Treg. Essas aberrações imunológicas correlacionaram-se com a disfunção motora, conforme determinado pelas avaliações da parte III da escala de classificação da doença de Parkinson (UPDRS). Neste estudo piloto, o efeito do tratamento com leucina nos déficits imunológicos em pacientes com DP será monitorado. Análises de células imunes de sangue total, avaliações motoras e exames físicos e análises de sangue para segurança serão realizadas antes, durante e após o tratamento com leucina ou placebo de pacientes com DP e usando controles saudáveis ​​durante a coleta de dados de linha de base antes do tratamento medicamentoso. Inicialmente, serão recrutados 16 pacientes com DP e 16 controles. Os indivíduos serão retirados do estudo anterior. A inscrição será complementada conforme necessário com pacientes de Neurology Consultants of Nebraska-PC, UNMC Neurological Sciences, ou recrutamento através da American Parkinson's Disease Association. A inscrição será escalonada e indivíduos adicionais serão recrutados conforme necessário para substituir qualquer participante que se retire, com o objetivo de 32 indivíduos, 16 pacientes com DP e 16 controles, completando o estudo.

Na inscrição e repetindo novamente em dois intervalos de 4 semanas, o sangue total de pacientes com DP e controles será obtido por via percutânea usando técnicas estéreis padrão. CBC com diferencial WBC, análise FACS para marcadores de células T e ensaios funcionais Treg serão realizados e usados ​​para calcular os perfis de resposta imune como uma linha de base para comparação após o tratamento medicamentoso. A química do sangue será analisada, incluindo enzimas hepáticas, eletrólitos, nitrogênio ureico no sangue, creatinina, proteína total, albumina e níveis de bilirrubina, e anticorpos anti-GM-CSF serão avaliados em pacientes com DP. Os pacientes com DP serão avaliados por exames físicos e clínicos, incluindo avaliações UPDRS parte III para avaliação da função motora.

Os pacientes com DP serão randomizados em dois grupos, placebo (n=8) e leucina (n=8), e a participação dos controles será encerrada. Os pacientes incluídos no estudo não terão nenhuma condição co-mórbida observada, incluindo infecção, doenças inflamatórias ou cancerígenas e não tomarão medicamentos imunoestimulantes ou imunossupressores. Os pacientes continuarão a tomar medicamentos prescritos para o tratamento geral da DP, incluindo, entre outros, dopamina ou agonistas da dopamina. Não haverá histórico de cirurgias anteriores relacionadas ao tratamento de DP. Os pacientes receberão treinamento para auto-injeção, e o grupo de tratamento irá auto-administrar leucina (6 µg/kg) por injeção subcutânea diariamente por oito semanas. O grupo placebo irá auto-administrar solução salina como placebo. A cada duas semanas após o início do tratamento e novamente 4 semanas após o término da administração, todos os pacientes em DP, recebendo medicamento ou placebo, serão avaliados por exames físicos e clínicos, incluindo avaliações UPDRS parte III. A cada 2 semanas durante o tratamento com leucina e novamente 4 semanas após a interrupção do medicamento, sangue total de pacientes com DP será obtido por via percutânea usando técnicas estéreis padrão. Nas semanas 2, 4 e 8, os resultados de CBC com diferencial WBC, análise FACS para marcadores de células T e ensaios funcionais Treg serão usados ​​para calcular perfis de resposta imune e comparados com valores basais. CBC com diferencial de WBC, contagem total de células T e química do sangue serão analisados ​​a cada 2 semanas para evidências de toxicidades potenciais, bem como 4 semanas após o término do tratamento com leucina. Os níveis de anticorpos anti-GM-CSF serão avaliados para pacientes com DP na inscrição e em intervalos de 4 semanas durante o tratamento medicamentoso e 4 semanas após o término. Gravações de vídeo opcionais serão feitas na linha de base, no final do tratamento com drogas/placebo e no acompanhamento.

Um componente adicional do estudo inclui o desenvolvimento da magnetoencefalografia (MEG) como ferramenta de monitoramento da DP. MEG fornece um método não invasivo para estudar a atividade cerebral. Atualmente, não existem ferramentas de avaliação adequadas para monitorar a progressão da doença ou protocolos de tratamento na DP. Em experimentos preliminares em pacientes com DP e seus cuidadores, os dados do MEG indicaram forte sincronização beta durante o repouso na DP e dessincronização beta mais suave durante a preparação do movimento em comparação com controles pareados por idade e sexo. Neste estudo, a amplitude dessa sincronização/dessincronização beta patológica será monitorada para avaliar melhorias na função cerebral cortical de pacientes com DP tratados com leucina. O MEG será realizado em pacientes com DP e controles no início do tratamento medicamentoso e em pacientes com DP no final do período de tratamento medicamentoso e 4 semanas após a interrupção do medicamento.

Entre os primeiros 8 pacientes incluídos no estudo, observamos mudanças inesperadas e estatisticamente significativas nas avaliações clínicas da escala unificada de DP parte III (UPDRS parte III) para a função motora em metade dos pacientes testados. Este teste, no entanto, é visto como subjetivo. Para pontuar as funções motoras de forma mais objetiva e analítica, avaliações biomecânicas da mobilidade do sujeito, equilíbrio postural, controle motor da extremidade superior e tremor em estado de repouso serão realizadas nos oito pacientes com DP restantes recebendo leucina ou placebo. Essas avaliações ocorrerão na linha de base, entre 7 e 8 semanas de tratamento medicamentoso e 4-5 semanas após a interrupção do tratamento medicamentoso. Os testes de função motora são projetados para fornecer uma pontuação objetiva, gerada por computador, medida pelo desempenho do paciente em cada teste. Para investigar um possível mecanismo para alterações na função motora observadas dentro de duas semanas de terapia, testes para neurotransmissores plasmáticos/séricos serão realizados para incluir glutamato, glutamina, serotonina, acetilcolina, ácido gama-aminobutírico (GABA), norepinefrina e epinefrina. Essas medidas serão realizadas na última coorte de pacientes com DP do estudo antes do início do tratamento, 8 semanas após o início do tratamento e 4 semanas após o término do tratamento medicamentoso. Os testes serão avaliados por ensaio imunoenzimático (ELISA) ou por cromatografia líquida de ultra-performance (UPLC). Uma decisão sobre qual ensaio será feito para qual neurotransmissor será baseada na sensibilidade e nas medidas da curva padrão. As relações entre os níveis de neurotransmissores e a função motora serão determinadas. Esses testes são adicionais aos testes de laboratório aprovados e em andamento. Os requisitos de elegibilidade permanecem inalterados em relação aos atualmente impostos. As medições da função motora e das concentrações de neurotransmissores séricos/plasmáticos também serão concluídas 4-5 semanas após o término do tratamento. A noção de explorar os neurotransmissores neste estudo é baseada no papel na função motora que inclui fadiga, intestino, disfunção sexual e alterações de humor que também são observadas na DP, bem como que o GM-CSF demonstrou afetar os níveis de neurotransmissores (96). Essa gama de neurotransmissores listados não foi investigada na primeira parte deste estudo e exigirá recursos adicionais limitados de sangue e análises para a última parte da investigação.