O efeito do parto traumático na incidência de TEPT e outras psicopatologias pós-parto importantes

Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)- definições Os critérios para o diagnóstico de experiência traumática envolvem a vivência de um estressor traumático específico e, subsequentemente, quatro eixos de sintomas: (i) reexperiência do evento traumático, incluindo pesadelos, pensamentos e emoções; (ii) evitação de estímulos associados ao evento traumático; (iii) hiperexcitação, expressa como dificuldades para dormir ou se concentrar, irritabilidade, respostas de sobressalto intensificadas, comportamento irritável, agressivo, imprudente ou autodestrutivo e (iv) alterações negativas persistentes nas cognições e humor. O diagnóstico clínico formal de TEPT só pode ser feito após os sintomas estarem presentes por pelo menos 1 mês. A definição de um evento traumático inclui o testemunho ou experiência de grave ameaça à vida ou integridade corporal, ou lesão (física ou emocional) para si ou para os outros [1]. Assim, a experiência subjetiva e objetiva de dar à luz passou a ser reconhecida como um evento possivelmente traumático para algumas mulheres [2]. Como resultado de um parto traumático, as mulheres podem experimentar angústia geral, flashbacks, dissociação, amnésia, distúrbios do sono, avaliação negativa da auto-estima, dificuldade na amamentação, problemas de relacionamento e problemas com sua própria sexualidade [3-7], problemas de vínculo com seus bebês [8-12] ou medo significativo de parto subsequente (tocofobia); muitos optam por não conceber novamente por esse motivo. As mulheres aflitas que optam por ter mais filhos podem insistir em uma cesariana na esperança de que não seja tão traumático [6].

TEPT após o parto - prevalência, fatores de risco, características clínicas e implicações a longo prazo Cerca de 2 a 6% das mulheres experimentarão todos os critérios do DSM-V para TEPT em algum momento após o parto [13-14]. Outros 22-40% podem preencher os critérios para PTSD subsindrômico, e outros 20-50% das mulheres podem relatar a experiência do parto como traumática [13-14].

Não se sabe até o momento quais são as características das mulheres que podem desenvolver TEPT pós-parto, impossibilitando prever ou prevenir esse desfecho. No entanto, vários fatores de risco foram recentemente elucidados. Vários fatores predisponentes/pré-natais associados à própria experiência do parto têm sido associados ao TEPT. Estes incluem história psiquiátrica anterior [15, 16, 17,18] (especialmente depressão na gravidez), problemas sociodemográficos [19,20, 21] (falta de apoio, relacionamento problemático com o parceiro), paridade (primíparas mais em risco ), traços e distúrbios de personalidade [22 -24] (traço de ansiedade; sensibilidade à ansiedade, neuroticismo), trauma anterior [25-26]

• trauma anterior relacionado ao parto; abuso sexual), cognições desadaptativas [27] (esquemas pré-existentes e desadaptativos; avaliação cognitiva negativa de parto passado; especificidade de memória autobiográfica, medo do próximo parto), natureza do parto [28, 29] (tipo e número de intervenções; duração , medo de prejudicar a si mesmo ou ao bebê, cesariana de emergência (CE), parto instrumental - especialmente fórceps - assistido, episiotomia), percepção de cuidado da equipe médica [24, 29], percepção de perda de controle [24, 30], percepção da dor [24], complicações infantis [28-29] (especialmente baixo peso ao nascer, baixo índice de Apgar, asfixia, reanimação, prematuridade) e dissociação peritraumática [31-32] - sensação de irrealidade; alterações na percepção de tempo e lugar; sensação de desconexão do corpo). As mulheres que tiveram partos por cesariana não planejados provavelmente relataram sintomas do tipo TEPT. No entanto, não houve associação entre sintomas do tipo TEPT e partos por cesariana planejados [16, 33]. O TEPT também está associado à pré-eclâmpsia [34-35]. A pré-eclâmpsia está associada a complicações maternas (p. eclâmpsia, descolamento prematuro da placenta, edema pulmonar, insuficiência renal aguda) [36-37] e complicações perinatais (p. restrição de crescimento fetal, parto prematuro e morte perinatal) [38, 39-40]. Conforme descrito anteriormente, sabe-se que esses resultados adversos da gravidez estão associados ao TEPT [41, 43, 44 -46]. Outros aspectos aparentemente rotineiros da gravidez podem aumentar a vulnerabilidade ao TEPT ativo, especialmente em vítimas de trauma sexual na infância ou abuso intrafamiliar [47, 48, 3-4], perda de gravidez anterior [5,6] ou parto traumático anterior [7] ou quando a gravidez é resultado de agressão sexual. Aspectos físicos inerentes à gravidez, como aumento da sensibilidade das mamas e movimento fetal, são potencialmente desencadeantes. Aspectos rotineiros do pré-natal, incluindo exames vaginais e das mamas, podem ser gatilhos, especialmente para sobreviventes de trauma sexual. O trabalho de parto em si, especialmente o parto medicalizado, pode exacerbar uma sensação de impotência e vulnerabilidade, o que pode desencadear sintomas de TEPT [49]. Alterações físicas da gravidez, especialmente alterações cardiovasculares, respiratórias, gastrointestinais e renais, também podem afetar a experiência de sintomas de TEPT [49], uma vez que podem se assemelhar a sensações físicas associadas à ansiedade.

Não está claro se experiências traumáticas de parto podem levar a outros tipos de psicopatologia, como depressão pós-parto ou transtornos de ansiedade, e mais pesquisas são necessárias para responder a essa pergunta. No entanto, uma vez que existe uma associação conhecida entre experiências traumáticas e transtornos afetivos e de ansiedade em geral, pode-se supor que essa associação exista também entre esses transtornos e experiências traumáticas de nascimento [10, 12, 16].

Acredita-se agora que a gravidade do TEPT após o parto atinge um platô ao longo dos 12 meses pós-parto, sem melhora adicional, o que significa que as mulheres com TEPT pós-parto não se recuperam espontaneamente [50]. Assim, muitas mulheres afligidas desenvolvem um distúrbio crônico que interfere significativamente em seu funcionamento em várias áreas da vida. O TEPT durante o período pós-parto é um importante problema de saúde pública devido ao impacto negativo de longo prazo dos problemas de saúde mental materna no desenvolvimento infantil [8], incluindo relacionamento mãe-bebê prejudicado [9-10], atraso no desenvolvimento intelectual [11,12 ] , e transtorno psiquiátrico em crianças [51]. Em muitos pacientes com TEPT, o bebê pode se tornar uma lembrança constante do parto traumático. Algumas mulheres relatam que se sentiram culpadas por culpar o bebê após uma experiência traumática de parto. O TEPT dentro de 11 meses após o parto está associado à depressão dentro de 11 meses após o parto. Pouco se sabe sobre o vínculo mãe-filho em mulheres com TEPT após o parto, enquanto o impacto negativo da depressão materna pós-parto no desenvolvimento infantil foi investigado por diferentes autores, mostrando que especialmente a cronicidade da depressão materna após o nascimento é um preditor de desenvolvimento negativo [28, 12].

TEPT após o parto - fisiopatologia A gravidez está associada a alterações no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (HPO), principalmente aumentos nas concentrações plasmáticas de progesterona e estrogênio, que podem modular o humor e a cognição. A gravidez também está associada a alterações no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA), incluindo aumentos do hormônio adrenocorticotrófico plasmático e do cortisol, e um grande aumento do hormônio liberador de corticotropina plasmático, especialmente no terceiro trimestre (a partir da secreção placentária) [16 ].

Além de ser um hormônio do estresse, o cortisol parece afetar a memória, saliência, cognição social, humor negativo, [52] estado de alerta e sono [52]. É possível que o meio hormonal alterado de ambos os eixos HPA e HPO na gravidez possa afetar a expressão dos sintomas de TEPT, aumentando a frequência e a intensidade emocional das memórias traumáticas, que por sua vez afetam o humor, a motivação, a cognição social, o sono e a concentração [33 ].

Ferramentas de avaliação de TEPT após o parto. Várias escalas de classificação validadas estão em uso na pesquisa de TEPT. O padrão-ouro é a Escala de TEPT administrada por médicos para DSM-5 (CAPS-5), que é avaliada por um pesquisador e requer tempo e experiência em sua administração. A Escala de Sintomas de TEPT (PSS) e a Lista de Verificação de TEPT para o DSM-5 (PCL-5) são escalas curtas de autoavaliação. Também estão em uso as escalas de avaliação da depressão, como a Escala de Avaliação da Depressão de Montgomery-Asberg (MADRS, administrada pelo pesquisador), o Inventário de Depressão Maior (MDI, autorrelato) e a Escala de Depressão Pós-natal de Edingurgh (EPDS, autorrelato, criada especificamente para avaliar a sintomas de depressão peri e pós-parto) [53].

Objetivos de pesquisa. Determinação da incidência e prevalência de TEPT e outros tipos de psicopatologia (como ansiedade e distúrbios afetivos) após experiências traumáticas de nascimento e elucidação de fatores de risco salientes na amostra da população local - por acompanhamento prospectivo.

Materiais e métodos Solicitaremos ao Comitê local de Helsinque a aprovação da pesquisa. Os participantes receberão uma explicação e assinarão o consentimento informado.

Comparar uma coorte de mulheres com complicações perinatais (CS de emergência, parto instrumental, trabalho de parto prematuro, hemorragia grave no parto, laceração perineal que exigiu pontos, reanimação do recém-nascido, recém-nascido internado em unidade de terapia intensiva neonatal) com uma coorte de controle de mulheres saudáveis ​​que entregue por CS não complicada eletiva. Para as mulheres em ambas as coortes, deve ser a primeira gravidez e o primeiro parto. Avalie com a ajuda de escalas de classificação (administradas pelo pesquisador e autorrelatadas, como CAPS, PCL-C, MADRS, MDI, EPDS) nos primeiros dois dias após o parto para medir os parâmetros basais e avaliar a prevalência de reação de estresse (ASR) na pesquisa e nas coortes de controle. Avalie novamente ambas as coortes pelos métodos acima 1 mês após o parto. Comparar a prevalência de TEPT entre as diferentes coortes de complicações perinatais e a coorte de controle. Além disso, comparar a prevalência de TEPT, transtornos de ansiedade e humor entre os diferentes grupos de complicações perinatais, a fim de determinar qual tipo de complicação apresenta maior risco para o desenvolvimento de psicopatologia. Determinar se o desenvolvimento de ASR 2 dias após o parto é preditivo de TEPT e outros tipos de psicopatologia 1 mês após o parto. Assim, determinar a prevalência de TEPT e outros tipos de psicopatologia 1 mês após o nascimento em grupos de risco versus controles, prospectivamente.