L'effetto del parto traumatico sull'incidenza del disturbo da stress post-traumatico e di altre principali psicopatologie postpartum

Disturbo da stress post-traumatico (PTSD) - definizioni I criteri per la diagnosi di esperienza traumatica implicano l'esperienza di uno specifico fattore di stress traumatico e, successivamente, quattro assi di sintomi: (i) rivivere l'evento traumatico, inclusi incubi, pensieri ed emozioni; (ii) evitamento degli stimoli associati all'evento traumatico; (iii) ipereccitazione, espressa come difficoltà a dormire o concentrarsi, irritabilità, risposte di allarme potenziate, comportamento irritabile, aggressivo, sconsiderato o autodistruttivo e (iv) alterazioni negative persistenti nelle cognizioni e nell'umore. La diagnosi clinica formale di PTSD può essere fatta solo dopo che i sintomi sono presenti da almeno 1 mese. La definizione di evento traumatico include la testimonianza o l'esperienza di una grave minaccia alla vita o all'integrità fisica, o lesioni (fisiche o emotive) a se stessi o ad altri [1]. In quanto tale, l'esperienza soggettiva e oggettiva del parto è stata riconosciuta come un evento potenzialmente traumatico per alcune donne [2]. A seguito di un parto traumatico, le donne possono sperimentare malessere generale, flashback, dissociazione, amnesia, disturbi del sonno, valutazione negativa dell'autostima, difficoltà nell'allattamento al seno, problemi relazionali e problemi con la propria sessualità [3-7], problemi con il legame con i loro bambini [8-12], o significativa paura del parto successivo (tocofobia); molti scelgono di non concepire più per questo motivo. Le donne afflitte che scelgono di avere altri figli possono insistere per un parto cesareo nella speranza che non sia così traumatico [6].

PTSD dopo il parto: prevalenza, fattori di rischio, caratteristiche cliniche e implicazioni a lungo termine Circa il 2-6% delle donne sperimenterà i criteri DSM-V completi per PTSD ad un certo punto dopo il parto [13-14]. Un ulteriore 22-40% può soddisfare i criteri per il PTSD subsindromico e un altro 20-50% delle donne può riferire l'esperienza del parto come traumatica [13-14].

Non è noto a questo punto quali siano le caratteristiche delle donne che possono sviluppare il PTSD postpartum, rendendo impossibile prevedere o prevenire questo esito. Tuttavia, diversi fattori di rischio sono stati recentemente chiariti. Diversi fattori predisponenti/prenatali associati all'esperienza del parto stesso sono stati associati al disturbo da stress post-traumatico. Questi includono precedenti psichiatrici [15, 16, 17,18] (soprattutto depressione in gravidanza), problemi socio-demografici [19,20, 21] (mancanza di supporto, relazione problematica con il partner), parità (primipare più a rischio ), tratti e disturbi della personalità [22 -24] (tratto d'ansia; sensibilità all'ansia, nevroticismo), trauma pregresso [25-26]

• precedente trauma correlato al parto; abuso sessuale), cognizioni disadattive [27] (schemi disadattivi preesistenti; valutazione cognitiva negativa del parto passato; specificità della memoria autobiografica, paura del parto imminente), natura del parto [28, 29] (tipo e numero di interventi; durata , paura di danni a se stessi o al bambino, taglio cesareo d'urgenza (CS), parto strumentale, in particolare con forcipe assistito, episiotomia), percezione delle cure da parte del personale medico [24, 29], percezione della perdita di controllo [24, 30], percezione del dolore [24], complicanze infantili [28-29] (soprattutto basso peso alla nascita, basso punteggio di Apgar, asfissia, rianimazione, prematurità) e dissociazione peritraumatica [31-32] - sensazione di irrealtà; alterazioni nella percezione del tempo e del luogo; sensazione di disconnessione dal corpo). Le donne che hanno avuto un parto cesareo non pianificato avevano maggiori probabilità di riportare sintomi di tipo PTSD. Tuttavia, non vi era alcuna associazione tra i sintomi di tipo PTSD e le nascite pianificate con taglio cesareo [16, 33]. Il PTSD è anche associato alla preeclampsia [34-35]. La preeclampsia è associata a entrambe le complicanze materne (ad es. eclampsia, abruptio placentae, edema polmonare, insufficienza renale acuta) [36-37] e complicanze perinatali (ad es. restrizione della crescita fetale, parto pretermine e morte perinatale) [38, 39-40]. Come descritto in precedenza, è noto che questi esiti avversi della gravidanza sono associati a PTSD [41, 43, 44-46]. Altri aspetti apparentemente di routine della gravidanza possono aumentare la vulnerabilità al PTSD attivo, specialmente nelle vittime di traumi sessuali infantili o abusi intrafamiliari [47, 48, 3-4], precedente perdita di gravidanza [5,6] o precedente parto traumatico [7], o quando la gravidanza è il risultato di una violenza sessuale. Gli aspetti fisici intrinseci della gravidanza come l'aumento della sensibilità del seno e il movimento fetale sono potenzialmente scatenanti. Gli aspetti di routine delle cure prenatali, inclusi gli esami vaginali e del seno, possono essere fattori scatenanti, specialmente per i sopravvissuti a traumi sessuali. Il lavoro stesso, in particolare il lavoro medicalizzato, può esacerbare un senso di impotenza e vulnerabilità, che può scatenare sintomi di PTSD [49]. Anche i cambiamenti fisici della gravidanza, in particolare le alterazioni del sistema cardiovascolare, respiratorio, gastrointestinale e renale, potrebbero influenzare l'esperienza dei sintomi di PTSD [49], poiché potrebbero assomigliare a sensazioni fisiche associate all'ansia.

Non è chiaro se le esperienze traumatiche della nascita possano portare ad altri tipi di psicopatologia, come la depressione postpartum o i disturbi d'ansia, e sono necessarie ulteriori ricerche per rispondere a questa domanda. Tuttavia, poiché esiste un'associazione nota tra esperienze traumatiche e disturbi affettivi e d'ansia in generale, si può supporre che questa associazione esista anche tra questi disturbi e le esperienze traumatiche della nascita [10, 12, 16].

Si ritiene ora che la gravità del PTSD dopo il parto raggiunga un plateau nei 12 mesi successivi al parto, senza ulteriori miglioramenti, il che significa che le donne con PTSD postpartum non si riprendono spontaneamente [50]. Pertanto, molte donne affette sviluppano un disturbo cronico che interferisce in modo significativo con il loro funzionamento in vari ambiti della vita. Il disturbo da stress post-traumatico da stress durante il periodo postpartum è un importante problema di salute pubblica a causa dell'impatto negativo a lungo termine dei problemi di salute mentale materna sullo sviluppo del bambino [8], tra cui la compromissione della relazione madre-bambino [9-10], il ritardo dello sviluppo intellettuale [11,12] e disturbo psichiatrico nei bambini [51]. In molti pazienti con PTSD il bambino può diventare un ricordo costante della nascita traumatica. Alcune donne riferiscono di essersi sentite in colpa per aver incolpato il bambino dopo un'esperienza traumatica del parto. PTSD entro 11 mesi dopo il parto è associato a depressione entro 11 mesi dopo il parto. Poco si sa sul legame madre-figlio nelle donne con PTSD dopo il parto, mentre l'impatto negativo della depressione materna postnatale sullo sviluppo del bambino è stato studiato da diversi autori, dimostrando che soprattutto la cronicità della depressione materna dopo la nascita è un predittore di sviluppo negativo [28, 12].

PTSD dopo il parto - fisiopatologia La gravidanza è associata ad alterazioni dell'asse ipotalamo-ipofisi-ovarico (HPO), in particolare aumenti delle concentrazioni plasmatiche di progesterone ed estrogeni, che possono modulare l'umore e la cognizione. La gravidanza è anche associata a cambiamenti nell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA), inclusi aumenti dell'ormone adrenocorticotropo plasmatico e del cortisolo e un grande aumento dell'ormone di rilascio della corticotropina plasmatica, specialmente nel terzo trimestre (dalla secrezione placentare) [16 ].

Oltre ad essere un ormone dello stress, il cortisolo sembra influenzare la memoria, la salienza, la cognizione sociale, l'umore negativo, [52] la vigilanza e il sonno [52]. È possibile che l'ambiente ormonale alterato di entrambi gli assi HPA e HPO in gravidanza possa influenzare l'espressione dei sintomi di PTSD aumentando la frequenza e l'intensità emotiva dei ricordi traumatici, che a loro volta influenzano l'umore, la motivazione, la cognizione sociale, il sonno e la concentrazione [33 ].

PTSD dopo strumenti di valutazione del parto. Diverse scale di valutazione convalidate sono in uso nella ricerca sul disturbo da stress post-traumatico. Il gold standard è la scala PTSD amministrata dal clinico per DSM-5 (CAPS-5), che è valutata da un ricercatore e richiede tempo ed esperienza nella sua amministrazione. La scala dei sintomi del disturbo da stress post-traumatico (PSS) e la lista di controllo del disturbo da stress post-traumatico per il DSM-5 (PCL-5) sono scale di valutazione brevi autosegnalate. Sono in uso anche scale di valutazione della depressione come la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS, amministrata dai ricercatori), il Major Depression Inventory (MDI, self-report) e la Edingurgh Postnatal Depression Scale (EPDS, self-report, creata appositamente per valutare la sintomi di depressione peri- e postpartum) [53].

Obiettivi della ricerca. Determinazione dell'incidenza e della prevalenza del PTSD e di altri tipi di psicopatologia (come disturbi d'ansia e affettivi) dopo esperienze di parto traumatiche e delucidazione dei fattori di rischio salienti nel campione della popolazione locale - mediante follow-up prospettico.

Materiali e metodi Faremo domanda al Comitato Helsinki locale per ricevere l'approvazione per la ricerca. I partecipanti riceveranno una spiegazione e firmeranno il consenso informato.

Confrontare una coorte di donne con complicanze perinatali (TC d'urgenza, parti strumentali, travaglio prematuro, grave emorragia al parto, lesione perineale che ha richiesto suture, rianimazione del neonato, neonato ricoverato in unità di terapia intensiva neonatale) con una coorte di controllo di donne sane che consegnato da CS non complicato elettivo. Per le donne di entrambe le coorti dovrebbe essere la prima gravidanza e il primo parto. Valutare con l'ausilio di scale di valutazione (sia somministrate dal ricercatore che autovalutate, come CAPS, PCL-C, MADRS, MDI, EPDS) nei primi due giorni successivi al parto per misurare i parametri basali e valutare la prevalenza di acuti reazione allo stress (ASR) nelle coorti di ricerca e di controllo. Valutare nuovamente entrambe le coorti con i metodi di cui sopra 1 mese dopo il parto. Confronta la prevalenza di PTSD tra le diverse coorti di complicanze perinatali e la coorte di controllo. Inoltre, confrontare la prevalenza di PTSD, ansia e disturbi dell'umore tra i diversi gruppi di complicanze perinatali al fine di determinare quale tipo di complicanza comporta il maggior rischio per lo sviluppo della psicopatologia. Determinare se lo sviluppo di ASR 2 giorni dopo il parto è predittivo di PTSD e altri tipi di psicopatologia 1 mese dopo il parto. Pertanto, determinare la prevalenza di PTSD e altri tipi di psicopatologia 1 mese dopo la nascita nei gruppi a rischio rispetto ai controlli, in modo prospettico.