Compreendendo a intolerância gastrointestinal induzida por metotrexato na artrite idiopática juvenil e na leucemia infantil

Fundo:

A leucemia infantil (Leucemia Linfoblástica Aguda, ALL) é a neoplasia maligna mais frequente na população pediátrica (1). As taxas de sobrevivência atingiram mais de 85% devido aos avanços na quimioterapia. O metotrexato (MTX) em altas doses é um dos pilares do tratamento da LLA (2-4). A toxicidade gastrointestinal é um desafio bem conhecido associado ao tratamento com altas doses de MTX (5). No entanto, isso não é descrito como um problema significativo entre essas crianças quando atingem o tratamento de manutenção e recebem tratamento com baixas doses de MTX. Crianças com Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) também recebem tratamento com baixas doses de MTX. Entre esses pacientes, a intolerância gastrointestinal induzida por MTX é um problema significativo. Estudos demonstraram que mais da metade dos pacientes com AIJ têm problemas de tolerância ao MTX por causa das náuseas que podem levar à interrupção do tratamento (6,7). É amplamente desconhecido por que o MTX causa náusea, mas acredita-se que fatores farmacogenéticos e psicológicos desempenhem um papel (8).

A AIJ é a doença reumática crônica pediátrica mais comum. Sem tratamento, a doença causa incapacidade significativa a curto e longo prazo e prejudica a qualidade de vida. O prognóstico melhorou muito nos últimos anos como resultado do progresso substancial no manejo da doença e o MTX é um esteio no tratamento da AIJ (9-13).

O objetivo deste projeto é criar uma maior compreensão da intolerância gastrointestinal induzida por MTX entre crianças com leucemia e crianças com AIJ. O projeto se concentrará na náusea e investigará o nível de náusea nos dois grupos de pacientes e comparará se existe uma diferença. Os investigadores investigarão ainda mais os fatores farmacogenéticos e psicológicos e sua relação com o nível de náusea dos pacientes.

Histórico farmacogenético:

O MTX é absorvido no trato gastrointestinal e transportado para a corrente sanguínea por proteínas transportadoras nos enterócitos. A eliminação do MTX é principalmente renal, mas uma porcentagem do MTX passa primeiro pela circulação entero-hepática (14,15). Estudos sobre o uso de tratamento com altas doses de MTX em crianças com LLA sugerem que a eliminação hepática rápida do MTX aumenta o grau de toxicidade gastrointestinal. Além disso, foi demonstrado que pacientes com mutações (Single Nucleotide Peptides, SNPs) no gene que codifica a proteína transportadora hepática SLCO1B1, responsável pelo transporte de MTX para o fígado, apresentam menor toxicidade gastrointestinal para altas doses de MTX (16). A proteína transportadora codificada por SLC19A1 é colocada tanto no fígado quanto nos enterócitos (15).

Estudos em pacientes adultos diagnosticados com psoríase ou artrite reumatóide e tratados com baixa dose de MTX, e estudos em pacientes LLA em altas doses de MTX mostram que o SLC19A1 está associado à concentração de MTX no plasma e eritrócitos, bem como à toxicidade relacionada ao MTX (1,17-20). As proteínas transportadoras que transportam o MTX para fora do fígado e para os ductos biliares são codificadas por ABCC2 e ABCB1(15). Estudos em pacientes adultos com artrite reumatóide em baixas doses de MTX, adultos com leucemia mielóide crônica e estudos em pacientes com LLA em altas doses de MTX mostraram que ambos os genes são farmacocineticamente importantes e o ABCC2 também foi associado à toxicidade gastrointestinal relacionada ao MTX ( 5,21-24). Estudos anteriores em pacientes com artrite reumatóide, leucemia infantil e AIJ mostraram que a frequência de SNPs clinicamente relevantes em genes que codificam proteínas transportadoras relacionadas ao MTX são: SLCO1B1 (70,3%), ABCB1 (20,6%), ABCC2 (56,8%), SLC19A1 (31%) (5,16,17,19,21,25-28). Os investigadores, portanto, acreditam ser concebível encontrar os polimorfismos genéticos selecionados para proteínas transportadoras relacionadas ao MTX na população participante do estudo.

Objetivos farmacogenéticos:

Investigar se a intolerância gastrointestinal ao MTX está associada à circulação entero-hepática. Especificamente, para determinar se os SNPs em genes que codificam proteínas transportadoras hepáticas relacionadas ao MTX estão associados ao nível de efeitos colaterais gastrointestinais induzidos por drogas.

Hipóteses Farmacogenéticas:

Pacientes com SNPs em genes que codificam proteínas transportadoras relacionadas ao MTX no fígado têm um nível mais baixo de circulação entero-hepática de MTX e, portanto, têm um nível mais baixo de náusea do que outros pacientes.

Antecedentes psicológicos:

Estudos em pacientes adultos com câncer mostraram que a náusea de base psicológica que ocorre após o tratamento com quimioterapia é uma possível explicação para a náusea que está fora de proporção com o potencial emetogênico do medicamento. É também uma possível explicação para a grande variação no nível de náusea dos pacientes oncológicos após o mesmo tipo de quimioterapia (29,30). Estudos em crianças em quimioterapia para diferentes tipos de câncer mostraram que fatores psicológicos, como estratégias de enfrentamento e ansiedade, afetam o grau de náuseas e vômitos associados à quimioterapia (31-33). Os investigadores querem investigar se este também é o caso de crianças com leucemia em tratamento de manutenção com baixa dose de MTX, bem como pacientes com AIJ em tratamento com baixa dose de MTX.

Objetivos psicológicos:

Investigar se as estratégias de enfrentamento da náusea e o nível de ansiedade da população estudada estão associados ao grau de intolerância gastrointestinal induzida por MTX. E investigue se há diferença entre os dois grupos de pacientes.

Hipóteses psicológicas:

Estratégias de enfrentamento psicológicas insuficientes e alto nível de ansiedade podem causar náusea de base psicológica. Assim, pacientes com alto nível de ansiedade e estratégias de enfrentamento insuficientes terão maior grau de náusea ao tratamento com MTX do que outros pacientes.

Perspectivas Este projeto contribuirá para uma maior compreensão da intolerância induzida por MTX em crianças com leucemia e AIJ. Isso também será benéfico para todas as outras crianças que recebem tratamento com baixas doses de MTX. O projeto otimizará o tratamento de manutenção da leucemia infantil e o tratamento da AIJ usando os genótipos SNP do paciente para determinar quem pode tolerar o MTX e quem não pode. Além disso, identifique os pacientes em que a intervenção psicológica pode diminuir a náusea induzida pelo MTX.

Materiais e métodos

A população do estudo compreende:

1. Crianças diagnosticadas com LLA em tratamento de manutenção
2. Crianças diagnosticadas com AIJ de acordo com os critérios ILAR

Para critérios de inclusão/exclusão, consulte "Critérios de elegibilidade". Para cada paciente, uma lista de características específicas da doença será anotada. O nível de intolerância induzida por MTX é determinado por um "diário de náusea" eletrônico por quatro semanas, contendo uma "escala de faces de náusea" baseada em uma "escala de faces de dor" (34). Os efeitos colaterais gastrointestinais serão posteriormente avaliados por um questionário Methotrexate-Intolerance-Severity-Score (MISS) (35).

Métodos farmacogenéticos:

Amostras de sangue em cada paciente serão usadas para determinar a prevalência de SNPs em genes que codificam proteínas transportadoras relacionadas ao MTX (genes incluindo: SLCO1B1, SLC19A1, ABCC2, ABCB1). A análise genética será realizada no Institute of Biomedicine, Aarhus University. A genotipagem é realizada usando o sistema Sequenom MassARRAY Genotyping (Sequenom, San Diego, CA). Em resumo, PCR multiplex é realizado em reações de 5 μl contendo 10 ng de DNA genômico, 1,25 x tampão de PCR, 0,5 mM dNTP, 100 nM de cada iniciador e 0,5 U Taq polimerase usando condições de ciclagem padrão. Os produtos de PCR são então tratados com SAP e a reação de extensão da sonda (iPLEX) realizada de acordo com o protocolo padrão iPLEX (Sequenom). As amostras dessalinizadas são analisadas usando um espectrômetro de massa de dessorção/ionização a laser assistida por matriz Bruker (MALDI-TOF) (Sequenom) e os genótipos determinados usando o software MassARRAY Typer 3.4 (Sequenom). A amostra de sangue também será utilizada para medir a concentração de MTX-poliglutamatos nas hemácias (Ery-MTX-PG). A medição de Ery-MTX-PG será realizada pela técnica de HPLC no laboratório de oncologia infantil, Rigshospitalet, Copenhagen, Dinamarca.

2) Métodos psicológicos: As estratégias de enfrentamento dos pacientes serão investigadas por meio de um questionário de enfrentamento da náusea desenvolvido a partir de um questionário de enfrentamento da dor, desenvolvido especificamente para crianças e previamente traduzido para o dinamarquês, validado e utilizado em estudos anteriores. Consiste em oito subescalas das principais estratégias de enfrentamento: busca de informações, resolução de problemas, busca de apoio social, autoafirmações positivas, distração comportamental, distração cognitiva, externalização e internalização/catastrofização (36,37,39,40). O nível de ansiedade dos pacientes será avaliado por "Beck Youth Inventories" (BYI), que foram previamente traduzidos para o dinamarquês e validados. O BYI é breve e fácil de usar. É composto por 20 sentenças que investigam medo, preocupação e sintomas fisiológicos associados à ansiedade (38).

Cálculo do poder estatístico: baseia-se na medida-alvo primária (o grau de náusea) quantificada pela "escala de faces da náusea" no diário de náusea. A escala tem os pontos finais: "sem náuseas" e "náuseas extremas", em números de 0 a 5. Resultados de um estudo anterior usando a escala de faces da dor mostram que os escores médios foram 0,74 (DP=0,70) e 0,91(DP=0,86) (36). A partir de uma avaliação clínica, os investigadores esperam que a pontuação média de náusea para o grupo de pacientes com AIJ seja 2,5 e 1 para os pacientes com LLA. Espera-se que o desvio padrão seja semelhante ao estudo acima (DP=0,9). Se o nível de significância (alfa) for 0,05, o poder for 80% e a razão entre os tamanhos dos grupos for 2, então o tamanho calculado da população do estudo será de 10 pacientes no grupo AIJ e 5 no grupo LLA. Se o escore médio de náusea for apenas 2 para o grupo de pacientes com AIJ, mas ainda 1 para o grupo de pacientes com LLA, e o desvio padrão for maior que o esperado, SD=2. Mas o alfa ainda é 0,05, o poder é 80% e a razão entre os tamanhos dos grupos ainda é 2. Então, o tamanho calculado da população do estudo será de 96 pacientes no grupo AIJ e 48 no grupo ALL.

Plano de pesquisa

O grupo de pesquisa é composto por:

Do Departamento de Pediatria, Aarhus University Hospital Skejby:

Requerente principal: Nini Kyvsgaard Brix Nørgaard, estudante de doutorado (matriculada na Universidade de Aarhus), M.D.

Supervisor principal: Troels Herlin, Professor, DMSc; Coorientador: Torben Stamm Mikkelsen, MD, PhD.

Do Instituto de Biomedicina, Universidade de Aarhus:

Co-orientador: Thomas Juhl Corydon, Professor Associado, PhD, Vice-Diretor do Instituto de Biomedicina, Universidade de Aarhus.

Do Instituto de Psicologia da Universidade de Aarhus:

Coorientador: Mikael Thastum, professor, PhD, chefe de psicologia clínica, Universidade de Aarhus.

O doutorando realizará e coordenará a execução diária do projeto com orientação do grupo de orientadores. O primeiro e o segundo ano do projeto serão dedicados à coleta de dados de pacientes e amostras de sangue. Em primeiro lugar, será iniciada a inclusão dos pacientes com AIJ. Em seguida, a inclusão dos pacientes LLA. O terceiro ano será dedicado à análise de polimorfismos genéticos e níveis de MTX, análise de dados e compilação de manuscritos para publicação. O grupo de pesquisa tem uma vasta experiência em pesquisa e experiência clínica nesta área.

Viabilidade Estão disponíveis as instalações laboratoriais para colher as amostras de sangue e realizar o manuseio inicial das mesmas. A análise final será realizada conforme especificado em 'métodos farmacogenéticos'. Os investigadores têm acesso a software para realizar os questionários eletronicamente, bem como acesso a suporte estatístico.