Antibióticos profiláticos antes da RFA para CHC

Pacientes

1. Este estudo de coorte inscreverá prospectivamente pacientes com HCC submetidos a RFA no Taipei Veterans General Hospital e no Taipei Medical University Hospital.
2. O diagnóstico de CHC é estabelecido por histologia ou com base nos achados de características radiológicas típicas em uma tomografia computadorizada (TC) multidetectora de 4 fases ou ressonância magnética (RM) com contraste dinâmico.
3. Critérios de inclusão: tamanho do tumor menor que 5 cm sem metástase extra-hepática; o número de tumor foi de 3 ou menos; A classificação de função hepática de Child Pugh é grau A ou B; e a ausência de outras doenças importantes que possam complicar a RFA.
4. Os pacientes serão excluídos do estudo se atenderem aos seguintes critérios. Primeiro, a idade do paciente é menor que 20 anos ou maior que 80 anos. Em segundo lugar, os pacientes têm uma doença terminal de qualquer sistema orgânico importante, como insuficiência cardíaca, uremia, doença pulmonar obstrutiva crônica ou malignidade não hepática. Terceiro, os pacientes receberam antibióticos nas últimas 2 semanas. Os pacientes serão posteriormente excluídos quando a amostra bacteriológica inicial for positiva (infecção oculta).
5. Após a desinfecção da superfície da pele e indução da anestesia local com lidocaína a 1%, a RFA será realizada com orientação de ultrassonografia em tempo real e o eletrodo de RF será avançado no tumor. O dispositivo RFA será usado o Sistema de Radiofrequência Cool-Tip (Radionics, Burlington, MA). Com o dispositivo Cool-Tip, o tratamento será realizado com um único eletrodo de agulha (ponta ativa de 2 ou 3 cm). Cada tumor tem 1-4 ablações por sessão, dependendo do tamanho do tumor. Se o tumor estiver adjacente a vísceras ocas e não puder ser deslocado com margem segura de pelo menos 2 cm, posicionando o paciente em posição oblíqua ou lateral, será instilado dextrose 5% por via intraperitoneal ao redor do fígado para deslocar as vísceras ocas.
6. Após RFA, todos os pacientes serão submetidos a ultrassonografia de acompanhamento imediato para avaliar a possibilidade de sangramento ou acúmulo de líquido. A tomografia computadorizada dinâmica ou ressonância magnética será realizada um mês após a ablação de todos os tumores por RFA. Quando estes tumores residuais forem confirmados por apresentarem realce de contraste na fase arterial e wash out na fase venosa, uma segunda sessão de RFA será realizada. Se os tumores viáveis ​​persistirem após duas sessões de terapia com RFA, o tratamento será considerado um fracasso. Se nenhum tumor viável for detectado, o paciente será acompanhado regularmente com ultrassonografia abdominal a cada 3 meses.
7. Suspeita-se de recorrência do tumor se houver nível sérico elevado de AFP ou nova lesão detectada por ultrassonografia de vigilância. Estes seriam confirmados por tomografia computadorizada dinâmica ou ressonância magnética. A recidiva local é definida como a recorrência do tumor no mesmo segmento de um sítio tumoral anterior, enquanto a recidiva intra-hepática à distância é diagnosticada quando uma nova lesão ocorre em um segmento diferente de um tumor previamente tratado.

Randomização Os pacientes que preencheram os critérios de inclusão serão imediatamente randomizados para os dois grupos de tratamento usando envelopes numerados consecutivamente que continham as atribuições de tratamento, que foram geradas por um número de dígito aleatório alocado por computador, em uma proporção de 1:1. Os pacientes do grupo profilático receberão tratamento antibiótico logo após a randomização com cefazolina 2 g intravenosa (3 g para pacientes com peso ≥120 kg) dentro de 60 minutos antes da terapia de ablação. Os pacientes do grupo sob demanda receberão antibioticoterapia apenas quando houver suspeita ou estabelecimento de infecção. Os antibióticos serão alterados de acordo com o teste de sensibilidade a antibióticos de microrganismos cultivados.

Avaliação de Infecção Todos os pacientes serão monitorados de perto com ênfase especial na detecção de infecção bacteriana durante o período de internação. Um exame físico cuidadoso, contagem completa de glóbulos brancos, radiografia de tórax, sedimento urinário, cultura de urina, contagem e cultura de neutrófilos no líquido ascítico (se disponível) e hemocultura serão realizados rotineiramente antes da randomização. O exame físico será realizado pelo menos uma vez por dia durante a internação. Se houver suspeita de uma nova infecção, os mesmos procedimentos para avaliar a infecção seriam realizados na admissão. Suspeita-se de novas infecções quando há febre (>38°C), hipotermia (<36°C), instabilidade hemodinâmica inesperada, taquipneia, novo aparecimento de sintomas torácicos, disúria, dor abdominal, distensão, bem como alteração do estado mental. Um cateter venoso central ou cateter urinário seria inserido apenas quando clinicamente indicado.

Avaliação clínica e acompanhamento A temperatura corporal será medida a cada 6 horas durante 72 horas. Paracetamol na dose de 500 mg será usado quando os pacientes se queixarem de dor ou apresentarem febre alta acima de 39°C após o procedimento. Serão determinados o número de leucócitos no sangue periférico, bem como os níveis séricos de alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), nitrogênio ureico sanguíneo (BUN), creatinina, proteína C reativa (PCR) e sinais de infecção conforme descrito acima antes e 24 horas, 3-7 dias e 4 semanas após a terapia de ablação. A tomografia computadorizada dinâmica ou ressonância magnética será realizada um mês após a ablação de todos os tumores por RFA para estimar a eficácia da RFA ou HCC e se abscesso hepático, colangite, colangite e peritonite estarão presentes. Se houver suspeita de uma nova infecção dentro de um mês após a RFA, a tomografia computadorizada dinâmica ou ressonância magnética será realizada imediatamente. A infecção pós-procedimento é definida na Diretriz para Prevenção de Infecção de Sítio Cirúrgico, 1999, Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC).

Avaliação de segurança e eventos adversos Os eventos adversos serão registrados pelos investigadores durante a hospitalização ou na consulta de acompanhamento ambulatorial de 4 semanas.

Análise estatística A análise do qui-quadrado de Pearson ou o teste exato de Fisher serão usados ​​para comparar variáveis ​​categóricas, enquanto o teste U de Mann-Whitney seria usado para comparar variáveis ​​contínuas.

Variáveis ​​com significância estatística (p<0,05) ou próximas a ela (p<0,1) por análise univariada foram submetidas à análise multivariada usando um modelo de regressão logística passo a passo de Cox. Um valor de p bicaudal <0,05 é considerado estatisticamente significativo. Todas as análises estatísticas serão realizadas usando o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 19.0 for Windows, SPSS. Inc., Chicago, IL, EUA).

A taxa de infecção de pacientes com CHC após RFA, sem ênfase especial no tratamento com antibióticos, é de 1,5-3%. As estimativas do tamanho da amostra são baseadas em uma taxa de infecção assumida como 1% para o grupo de antibióticos profiláticos e 5% para o grupo de antibióticos sob demanda. O erro tipo I (alfa) e o erro tipo II (beta) são definidos em 0,05 e 0,2, respectivamente. O tamanho da amostra necessária é estimado em pelo menos 282 pacientes por grupo. Levando-se em conta uma taxa de desistência esperada ou dados perdidos de 5%, o tamanho da amostra necessária é estimado em pelo menos 594 pacientes. Consequentemente, planejamos inscrever um total de 600 pacientes neste estudo.