Comparando as injeções intra-articulares de corticosteróide com as injeções intra-articulares de cetorolaco no joelho

Introdução e Contextualização

Min et ai. realizaram um estudo duplo-cego comparando a triancinolona ao cetorolaco em um total de 32 pacientes com síndrome do impacto subacromial e encontraram melhores resultados na escala de avaliação do ombro da Universidade da Califórnia em Los Angeles, melhor abdução ativa, força de flexão anterior e escores de satisfação do paciente. As deficiências deste estudo incluíram acompanhamento de curto prazo (4 semanas), falta de controle de outras formas de tratamento do impacto subacromial, incluindo fisioterapia e injeção sem ultrassom, o que limita a capacidade de determinar a precisão das injeções. Muitos dos pacientes também não tinham ressonância magnética, sendo incapazes de determinar se os pacientes tinham uma ruptura não diagnosticada do manguito rotador ou outra patologia que pode ter influenciado os resultados.

Karthikeyan et ai. realizaram um estudo semelhante analisando tenoxicam (outro medicamento anti-inflamatório não esteróide) com metilprednisolona em 58 pacientes. à injeção de tenoxicam.

Oztuna et ai. randomizaram trinta pacientes com osteoartrite grau II a III com efusão para aspiração e tenoxicam oral por 10 dias ou aspiração e tenoxicam intra-articular. Os pacientes foram acompanhados em 2, 4 e 8 semanas e depois em intervalos de 3 meses. Os pacientes com tenoxicam intra-articular tiveram significativamente menos efusões em 1 ano e um alívio mais rápido da dor nas articulações.

Unlu et al analisaram 69 pacientes com artrite no joelho e compararam injeções semanais de tenoxicam por 3 semanas com tenoxicam PO por três semanas. Eles compararam esses dois grupos com pacientes que receberam apenas fisioterapia. Nenhuma diferença significativa foi encontrada entre a administração oral e intra-articular. Tanto o tenoxicam oral quanto intra-articular tiveram uma melhora significativa na dor no joelho

Vários estudos observaram injeção intra-articular segura de cetorolaco após artroscopia do joelho.

Dados os achados das investigações descritas acima, este estudo irá comparar a equivalência da injeção intra-articular de cetorolaco com a injeção intra-articular de betametasona para o tratamento sintomático da osteoartrite do joelho. Em todos os estudos revisados ​​acima para o estudo, a única complicação listada foi um episódio de síncope ocorrido com a administração de corticosteroides.

Questões de pesquisa e hipóteses

Este estudo irá comparar a eficácia da injeção intra-articular de betametasona com a injeção intra-articular de cetorolaco no tratamento sintomático da osteoartrite do joelho. A hipótese nula deste estudo é que a injeção intra-articular de cetorolaco não é equivalente ao corticosteróide intra-articular na redução dos sintomas do paciente, conforme medido pelos escores Western Ontario e McMaster University Index (WOMAC) (resultado primário). Os resultados secundários incluem alterações nas pontuações KOOS e KOS-ADL e achados do exame físico

Se a equivalência for comprovada, este estudo pode fornecer uma medicação alternativa mais segura em comparação com a betametasona para injeções intra-articulares para controle da dor osteoartrítica.

Métodos e Procedimentos

Os pacientes serão recrutados em todos os escritórios de especialistas ortopédicos de St. Luke (SLOS) onde a osteoartrite do joelho é tratada em associação com a Rede Universitária e de Saúde de St. Luke.

O estudo será duplo-cego, com dois braços de estudo: 1) 4cc de lidocaína a 1%, 1cc de soro fisiológico 0,9% e 1cc (6 mg) de betametasona; e 2) 2cc (60 mg) de cetorolaco e 4cc de lidocaína a 1%. A medicação será preparada por um responsável específico do local (pessoal essencial) que tenha o treinamento HIPPA (Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguro de Saúde) e CITI (Iniciativa de Treinamento Institucional Colaborativo) adequado e atualizado necessário e prepare injeções na rotina âmbito da prática SLOS. O conteúdo da injeção será ocultado pelos investigadores, cobrindo a seringa com uma fita adesiva branca. A medicação será gerada no ato da inscrição do paciente no consultório onde será realizada a injeção.

Os pacientes serão randomizados pelo seguinte procedimento. Uma planilha será gerada com os números de identificação do paciente do estudo em ordem numérica (1, 2, 3, 4, etc.). Esta planilha estará localizada em um banco de dados protegido por senha que pode ser continuamente atualizado na St. Luke's Network por vários funcionários do estudo ao mesmo tempo. Um gerador de números aleatórios (http://randomizer.org) será usado para gerar uma série de números binários, 0 ou 1. O número 0 representará a betametasona, enquanto o número 1 representará o cetorolaco. Esse número será anexado ao número de identificação do paciente do estudo.

Quando um paciente é determinado como elegível para inscrição no estudo, seu número de registro médico será inserido no banco de dados de planilha protegida por senha como o próximo paciente por um representante específico do local. Nesse ponto, o responsável pelo local específico fornecerá o medicamento conforme descrito anteriormente ao injetor. O injetor e o paciente permanecerão inconscientes quanto ao conteúdo da seringa.

Antes da injeção, os pacientes receberão os seguintes questionários de estudo: WOMAC, Lesão de joelho e osteoartrite, pontuação de resultados de função física abreviada (KOOS-PS) e atividades de pesquisa de resultados de joelho da escala de vida diária (KOS-ADL). Esses questionários de estudo foram criados com o Google Forms e armazenados na mesma planilha descrita anteriormente. Os pacientes serão instruídos a devolver os questionários preenchidos ao consultório durante uma visita ao consultório, por correio ou preenchê-los online antes da injeção do estudo, bem como 2 semanas, 1 mês, 3 meses e 6 meses.

O histórico médico dos pacientes será obtido e um exame clínico será realizado antes da administração da injeção. Serão obtidas informações demográficas, incluindo índice de massa corporal (IMC), duração da doença e sexo. O número e o tipo de injeções anteriores também serão documentados se forem conhecidos pelo paciente ou documentados no prontuário do paciente. O exame clínico incluirá frouxidão articular, amplitude passiva de movimento, presença de contraturas e sensibilidade em uma escala de 0-3 (0 = sem sensibilidade, 1 = paciente estremece e 3 = retirada). Uma radiografia de três vistas também será obtida se não houver imagem recente no arquivo. Outras modalidades de tratamento, incluindo fisioterapia, órtese para alívio do joelho, acetaminofeno e tratamento atual com não esteroides orais, serão observadas. Por fim, será realizado o Estadiamento Kellgren-Lawrence para as articulações medial, lateral e patelofemoral. Essas informações serão documentadas na planilha do Google protegida por senha.

Um local de injeção superolateral padrão será usado durante a administração do medicamento. Este site é considerado o mais preciso, especialmente entre mãos experientes. O local de administração será limpo com uma compressa de etanol e deixado secar. Uma agulha de calibre 18 conectada a uma seringa preenchida com o medicamento do estudo será administrada. Se não houver efusão, uma agulha de calibre 22 com 6 cc da droga do estudo será injetada no local de administração. Todo o fármaco do estudo será administrado de forma intra-articular. A agulha será removida e um curativo aplicado. Será documentado se o paciente sentiu alívio imediatamente após a injeção. Se o paciente tiver um histórico de diabetes, ele registrará os níveis matinais de glicose em jejum por 10 dias após a administração do medicamento do estudo e, em seguida, documentará na planilha do Google protegida por senha.

Todos os pacientes terão a opção de seguir um regime de fisioterapia domiciliar ou ambulatorial para o tratamento de sua artrite. Durante o acompanhamento, eles serão questionados sobre a adesão à terapia e serão documentados na planilha do Google protegida por senha.

O acompanhamento clínico será realizado 1, 3 e 6 meses após a injeção. Um exame repetido e um questionário serão realizados e documentados naquele momento. Os investigadores permitirão que os pacientes recebam uma segunda administração de corticosteróides durante ou após a visita de três meses, como é o padrão de atendimento atual na St Luke's University Health Network.

Se uma ressonância magnética recente tiver sido obtida no ano anterior ou durante o tratamento, essa informação também será documentada.

Em pacientes com osteoartrite do joelho, as preocupações comuns com injeções de corticosteroides incluem alterações na cor da pele, elevações sistêmicas do açúcar no sangue e podem colocar o paciente em maior risco de infecção em indivíduos imunocomprometidos. Normalmente, as injeções de corticosteroides são limitadas e geralmente não são administradas mais de uma vez a cada três meses. O cetorolaco é um medicamento anti-inflamatório não esteróide que tem um mecanismo de ação mais limitado e pode ser uma alternativa mais segura às injeções de corticosteróides. Os efeitos adversos esperados do cetorolaco incluem hematomas localizados, derrame compensatório, sangramento localizado menor e reação exacerbada. Ambos os medicamentos são atualmente usados ​​por profissionais da St. Luke's University and Health Network para osteoartrite. O objetivo deste estudo é comparar diretamente a eficácia e a segurança do cetorolaco com a betametasona

Estatisticas

O cálculo do tamanho da amostra para avaliar a equivalência foi baseado na pesquisa de Unlu et al (2005) que comparou escores WOMAC em pacientes com osteoartrite de joelho que receberam tenoxicam intra-articular, tenoxicam oral ou apenas exercícios. Três foi identificada como a menor margem clinicamente significativa para determinar a equivalência de cetorolaco intra-articular para betametasona intra-articular como comparador ativo. Em α = 0,5 e β = 0,90, são necessários 204 pacientes por grupo (N=408). Para evitar dados ausentes ou inutilizáveis, 10% foram adicionados a esse tamanho mínimo de amostra, para um total de 448 pacientes.

O resultado primário (mudança nas pontuações WOMAC) será analisado por meio de análise de variância (ANOVA) de medidas repetidas, e os resultados secundários serão analisados ​​por meio de ANOVA selecionada e testes não paramétricos, conforme considerado apropriado. Para todas as análises, p < 0,05 denotará significância estatística, sem ajuste para as comparações múltiplas.

Plano de Divulgação dos Resultados do Projeto

Este projeto será submetido ao Simpósio de Pesquisa anual de residentes e bolsistas no campus de Bethlehem na primavera de 2016, bem como se inscreverá para apresentações em reuniões nacionais apropriadas. Este projeto também será submetido a periódicos ortopédicos e afins.

Este estudo será registrado no ClinicalTrials.Gov.

Qualificações de pessoal

O pessoal principal responsável pela compilação e publicação dos resultados incluiria Gregory F Carolan, MD (investigador principal), Paul Morton, MD, Shane McGowan, MD e John Anagostakos. O pessoal que administrará as injeções e obterá o consentimento serão os médicos ou assistentes médicos (listados em anexo) do grupo de especialistas ortopédicos do St. Luke's que, no âmbito de sua prática atual, avaliam e tratam pacientes com osteoartrite do joelho. Todo o pessoal listado manterá o treinamento CITI e HIPPA apropriado.