Confronto tra corticosteroidi intra-articolari e iniezioni intra-articolari di Ketorolac al ginocchio

Introduzione e sfondo

Min et al. ha eseguito uno studio in doppio cieco confrontando il triamcinolone con il ketorolac in un totale di 32 pazienti con sindrome da conflitto subacromiale e ha riscontrato risultati migliori nella scala di valutazione della spalla dell'Università della California di Los Angeles, abduzione attiva migliorata, forza di flessione in avanti e punteggi di soddisfazione del paziente. Le carenze di questo studio includevano il follow-up a breve termine (4 settimane), la mancanza di controllo di altre forme di trattamento del conflitto subacromiale inclusa la terapia fisica e l'iniezione senza ultrasuoni che limita la capacità di determinare l'accuratezza delle iniezioni. Molti dei pazienti avevano anche una mancanza di una risonanza magnetica, quindi non essendo in grado di determinare se i pazienti avevano una lesione della cuffia dei rotatori non diagnosticata o altra patologia che potrebbe aver influenzato i risultati.

Karthikeyan et al. ha eseguito uno studio simile analizzando il tenoxicam (un altro farmaco antinfiammatorio non steroideo) rispetto al metilprednisolone in 58 pazienti. all'iniezione di tenoxicam.

Otzuna et al. randomizzati trenta pazienti con artrosi di grado da II a III con un versamento per aspirazione e tenoxicam orale per 10 giorni o aspirazione e tenoxicam intra-articolare. I pazienti sono stati seguiti a 2, 4 e 8 settimane e poi a intervalli di 3 mesi. I pazienti con tenoxicam intra-articolare hanno avuto un numero significativamente inferiore di versamenti a 1 anno e un più rapido sollievo dal dolore articolare.

Unlu et al hanno analizzato 69 pazienti con artrite del ginocchio e hanno confrontato le iniezioni settimanali di tenoxicam per 3 settimane con PO tenoxicam per tre settimane. Hanno confrontato questi due gruppi con pazienti che hanno ricevuto solo terapia fisica. Nessuna differenza significativa è stata trovata tra somministrazione orale e intra-articolare. Sia il tenoxicam orale che quello intrarticolare hanno avuto un miglioramento significativo del dolore al ginocchio

Diversi studi hanno rilevato un'iniezione intra-articolare sicura di ketorolac dopo l'artroscopia del ginocchio.

Alla luce dei risultati delle indagini sopra descritte, questo studio confronterà l'equivalenza dell'iniezione intra-articolare di ketorolac con l'iniezione intra-articolare di betametasone per il trattamento sintomatico dell'artrosi del ginocchio. In tutti gli studi esaminati sopra per lo studio, l'unica complicanza elencata era un episodio sincopale verificatosi con la somministrazione di corticosteroidi.

Domande e ipotesi di ricerca

Questo studio confronterà l'efficacia dell'iniezione intra-articolare di betametasone con l'iniezione intra-articolare di ketorolac per il trattamento sintomatico dell'artrosi del ginocchio. L'ipotesi nulla di questo studio è che l'iniezione intra-articolare di ketorolac non sia equivalente al corticosteroide intra-articolare nel ridurre i sintomi del paziente misurati dai punteggi dell'Ontario Occidentale e dell'Indice della McMaster University (WOMAC) (outcome primario). Gli esiti secondari includono cambiamenti nei punteggi KOOS e KOS-ADL e risultati dell'esame fisico

Se l'equivalenza è dimostrata, questo studio può fornire un farmaco alternativo più sicuro rispetto al betametasone per le iniezioni intra-articolari per il controllo del dolore osteoartritico.

Metodi e procedure

I pazienti verranno reclutati da tutti gli uffici degli specialisti ortopedici di St. Luke (SLOS) in cui l'artrosi del ginocchio viene trattata in associazione con la rete sanitaria e universitaria di St. Luke.

Lo studio sarà in doppio cieco, con due bracci di studio: 1) 4 cc di lidocaina all'1%, 1 cc di soluzione fisiologica allo 0,9% e 1 cc (6 mg) di betametasone; e 2) 2 cc (60 mg) di ketorolac e 4 cc di lidocaina all'1%. Il farmaco sarà preparato da un designato specifico del sito (personale essenziale) che dispone della formazione HIPPA (Healkth insurance portability and Accountability Act) e CITI (Collaborative Institutional Training Initiative) appropriata e aggiornata richiesta e prepara le iniezioni nella routine campo di applicazione della pratica SLOS. Il contenuto dell'iniezione verrà reso cieco agli investigatori coprendo la siringa con un nastro bianco. Il farmaco verrà generato al momento dell'arruolamento del paziente presso l'ufficio in cui verrà eseguita l'iniezione.

I pazienti saranno randomizzati con la seguente procedura. Verrà generato un foglio di calcolo con i numeri identificativi del paziente dello studio in ordine numerico (1, 2, 3, 4, ecc.). Questo foglio di calcolo si troverà in un database protetto da password che può essere continuamente aggiornato attraverso la rete di St. Luke da più personale dello studio contemporaneamente. Un generatore di numeri casuali (http://randomizer.org) verrà utilizzato per generare una serie di numeri binari, 0 o 1. Il numero 0 rappresenterà il betametasone, mentre il numero 1 rappresenterà il ketorolac. Questo numero verrà quindi allegato al numero identificativo del paziente dello studio.

Quando si determina che un paziente è idoneo per l'arruolamento nello studio, il suo numero di cartella clinica verrà inserito nel database del foglio di calcolo protetto da password come paziente successivo da un designato specifico del sito. A quel punto il designato specifico del sito fornirà il farmaco come descritto in precedenza all'iniettore. L'iniettore e il paziente rimarranno all'oscuro del contenuto della siringa.

Prima dell'iniezione, i pazienti riceveranno i seguenti questionari di studio: WOMAC, Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score Physical Function Short Form (KOOS-PS) e Knee Outcome Survey Activities of Daily Living Scale (KOS-ADL). Questi questionari di studio sono stati creati con Moduli Google e archiviati nello stesso foglio di lavoro descritto in precedenza. Ai pazienti verrà chiesto di restituire i questionari completati all'ufficio durante una visita ambulatoriale, per posta o compilarli online prima dell'iniezione dello studio, nonché 2 settimane, 1 mese, 3 mesi e 6 mesi.

Verrà presa l'anamnesi dei pazienti e verrà eseguito un esame clinico prima dell'iniezione. Verranno ottenute informazioni demografiche, compreso l'indice di massa corporea (BMI), la durata della malattia e il sesso. Il numero e il tipo di iniezioni precedenti saranno anche documentati se conosciuti dal paziente o documentati nella cartella clinica del paziente. L'esame clinico includerà lassità articolare, range di movimento passivo, presenza di contratture e dolorabilità su una scala da 0 a 3 (0 = nessuna dolorabilità, 1 = sussulti del paziente e 3 = ritiro). Si otterrà anche una radiografia a tre viste se non ci sono immagini recenti in archivio. Verranno annotate altre modalità di trattamento, tra cui la terapia fisica, il tutore di scarico del ginocchio, il paracetamolo e l'attuale trattamento orale non steroideo. Infine, verrà eseguita la stadiazione di Kellgren-Lawrence per le articolazioni mediale, laterale e femoro-rotulea. Queste informazioni saranno documentate nel foglio di calcolo di Google protetto da password.

Durante la somministrazione del farmaco verrà utilizzato un sito di iniezione superolaterale standard. Questo sito è considerato il più accurato, soprattutto tra le mani esperte. Il sito di somministrazione verrà pulito con un tampone di etanolo e lasciato asciugare. Verrà somministrato un ago calibro 18 collegato a una siringa riempita con il farmaco oggetto dello studio. Se non c'è versamento, verrà iniettato nel sito di somministrazione un ago calibro 22 con 6 cc del farmaco oggetto dello studio. Tutto il farmaco in studio verrà somministrato in modo intra-articolare. L'ago verrà rimosso e verrà applicata una benda. Sarà documentato se il paziente ha sentito sollievo subito dopo l'iniezione. Se il paziente ha una storia di diabete, registrerà i livelli di glucosio a digiuno mattutino per 10 giorni dopo la somministrazione del farmaco oggetto dello studio e quindi documentato nel foglio di calcolo Google protetto da password.

A tutti i pazienti verrà offerta la possibilità di seguire un regime di terapia fisica domiciliare o ambulatoriale per il trattamento della loro artrite. Durante il follow-up verrà chiesto loro di rispettare la terapia e saranno documentati nel foglio di calcolo di Google protetto da password.

Il follow-up clinico verrà eseguito a 1, 3 e 6 mesi dopo l'iniezione. Un esame ripetuto e un questionario saranno eseguiti e documentati in quel momento. Gli investigatori consentiranno ai pazienti di ricevere una seconda somministrazione di corticosteroidi durante o dopo la visita di tre mesi come è l'attuale standard di cura presso la St Luke's University Health Network.

Se è stata ottenuta una risonanza magnetica recente nell'anno precedente o durante il trattamento, anche questa informazione sarà documentata.

Nei pazienti con osteoartrite del ginocchio, le preoccupazioni comuni con le iniezioni di corticosteroidi includono cambiamenti del colore della pelle, aumenti sistemici della glicemia e possono esporre il paziente a un rischio più elevato di infezione negli individui immunocompromessi. Tipicamente le iniezioni di corticosteroidi sono limitate e spesso non vengono somministrate più di una volta ogni tre mesi. Ketorolac è un farmaco antinfiammatorio non steroideo che ha un meccanismo d'azione più limitato e può essere un'alternativa più sicura alle iniezioni di corticosteroidi. Gli effetti avversi attesi di ketorolac includono lividi localizzati, versamento compensatorio, sanguinamento localizzato minore e una reazione di riacutizzazione. Entrambi questi farmaci sono attualmente utilizzati dai professionisti della St. Luke's University e Health Network per l'osteoartrite. L'obiettivo di questo studio è confrontare direttamente l'efficacia e la sicurezza del ketorolac con il betametasone

Statistiche

Il calcolo della dimensione del campione per valutare l'equivalenza si è basato sulla ricerca di Unlu et al (2005) che ha confrontato i punteggi WOMAC in pazienti con artrosi del ginocchio che hanno ricevuto tenoxicam intra-articolare, tenoxicam orale o solo esercizio. Tre è stato identificato come il più piccolo margine clinicamente significativo per determinare l'equivalenza del ketorolac intra-articolare al betametasone intra-articolare come comparatore attivo. A α = 0,5 e β = 0,90, sono richiesti 204 pazienti per gruppo (N=408). Per evitare dati mancanti o altrimenti inutilizzabili, è stato aggiunto il 10% a quella dimensione minima del campione, per un totale di 448 pazienti.

L'esito primario (variazione nei punteggi WOMAC) sarà analizzato tramite analisi della varianza a misure ripetute (ANOVA) e gli esiti secondari saranno analizzati tramite ANOVA selezionati e test non parametrici come ritenuto appropriato. Per tutte le analisi, p <.05 indicherà la significatività statistica, senza alcun aggiustamento per i confronti multipli.

Piano per la diffusione dei risultati del progetto

Questo progetto sarà presentato all'annuale simposio di ricerca dei residenti e dei borsisti presso il campus di Betlemme nella primavera del 2016, oltre a candidarsi per presentare ad opportuni incontri nazionali. Questo progetto sarà anche presentato a riviste ortopediche e affini.

Questo studio sarà registrato con ClinicalTrials.Gov.

Qualifiche del personale

Il personale principale responsabile della compilazione e pubblicazione dei risultati includerebbe Gregory F Carolan, MD (ricercatore principale), Paul Morton, MD, Shane McGowan, MD e John Anagostakos. Il personale che somministra le iniezioni e ottiene il consenso sarà i medici o gli assistenti medici (elencati in allegato) del gruppo di specialisti ortopedici di St. Luke che, nell'ambito della loro pratica corrente, valutano e curano i pazienti con artrosi del ginocchio. Tutto il personale elencato manterrà un'adeguata formazione CITI e HIPPA.