Sammenligning af intraartikulære kortikosteroider med intraartikulære Ketorolac-knæinjektioner

Introduktion og baggrund

Min et al. udførte et dobbeltblindt studie, der sammenlignede triamcinolon med ketorolac i i alt 32 patienter med subacromial impingement syndrom og fandt forbedrede resultater i University of California Los Angeles skuldervurderingsskala, forbedret aktiv abduktion, fremadbøjningsstyrke og patienttilfredshedsscore. Mangler ved denne undersøgelse omfattede korttidsopfølgning (4 uger), manglende kontrol af andre former for behandling af subakromial impingement inklusive fysioterapi og injektion uden ultralyd, hvilket begrænser muligheden for at bestemme nøjagtigheden af ​​injektioner. Mange af patienterne manglede også en MR-scanning, og var derfor ude af stand til at afgøre, om patienterne havde en udiagnosticeret rotator cuff-rivning eller anden patologi, der kan have påvirket resultaterne.

Karthikeyan et al. udførte et lignende forsøg, der analyserede tenoxicam (en anden ikke-steroid antiinflammatorisk medicin) til methylprednisolon hos 58 patienter. Seks uger efter injektionen var Constant-Murley skulder score, handicap i armen, skulder og hånd signifikant forbedret i steroidgruppen sammenlignet til tenoxicam-injektion.

Oztuna et al. randomiserede tredive patienter med grad II til III slidgigt med effusion til aspiration og oral tenoxicam i 10 dage eller aspiration og intraartikulær tenoxicam. Patienterne blev fulgt med 2, 4 og 8 uger og derefter med 3 måneders mellemrum. Patienter med intraartikulær tenoxicam havde signifikant færre effusioner efter 1 år og en hurtigere lindring af ledsmerter.

Unlu et al analyserede 69 patienter med knæarthritis og sammenlignede ugentlige injektioner af tenoxicam i 3 uger med PO tenoxicam i tre uger. De sammenlignede disse to grupper med patienter, der kun modtog fysioterapi. Der blev ikke fundet nogen signifikant forskel mellem oral og intraartikulær administration. Både oral og intraartikulær tenoxicam havde en signifikant forbedring af knæsmerter

Adskillige undersøgelser har bemærket sikker intraartikulær injektion af ketorolac efter knæartroskopi.

På baggrund af resultaterne af undersøgelserne beskrevet ovenfor, vil denne undersøgelse sammenligne ækvivalensen af ​​intraartikulær ketorolac-injektion med intraartikulær betamethason-injektion til symptomatisk behandling af knæartrose. I alle undersøgelserne, der er gennemgået ovenfor for undersøgelsen, var den eneste komplikation, der blev anført, en synkopal episode, der opstod med kortikosteroidadministration.

Forskningsspørgsmål og hypoteser

Denne undersøgelse vil sammenligne effektiviteten af ​​intraartikulær betamethasoninjektion med intraartikulær ketorolac-injektion til symptomatisk behandling af knæartrose. Nulhypotesen for denne undersøgelse er, at intraartikulær ketorolac-injektion ikke svarer til intraartikulær kortikosteroid i faldende patientsymptomer målt ved Western Ontario og McMaster University Index (WOMAC)-score (primært resultat). Sekundære resultater omfatter ændringer i KOOS- og KOS-ADL-resultater og fysiske undersøgelsesresultater

Hvis ækvivalens er bevist, kan denne undersøgelse give en sikrere alternativ medicin sammenlignet med betamethason til intraartikulære injektioner til slidgigt smertekontrol.

Metoder og procedurer

Patienter vil blive rekrutteret fra alle St. Luke's Orthopedic Specialists (SLOS) kontorer, hvor knæartrose behandles i forbindelse med St. Luke's Health and University Network.

Undersøgelsen vil være dobbeltblindet med to undersøgelsesarme: 1) 4 cc 1 % lidocain, 1 cc 0,9 % normalt saltvand og 1 cc (6 mg) betamethason; og 2) 2 cc (60 mg) ketorolac og 4 cc 1 % lidocain. Medicinen vil blive tilberedt af en stedsspecifik udpeget (nødvendigt personale), som har den passende, ajourførte HIPPA (Healkth insurance portability and Accountability Act) og CITI (Collaborative Institutional Training Initiative) uddannelse, der kræves og forbereder injektioner i rutinen omfanget af SLOS praksis. Indholdet af injektionen vil blive blindet for efterforskerne ved at dække sprøjten med et hvidt tape. Medicinen vil blive genereret på tidspunktet for patientindskrivning på det kontor, hvor injektionen vil blive udført.

Patienter vil blive randomiseret ved følgende procedure. Et regneark vil blive genereret med undersøgelsespatientidentifikationsnumre i numerisk rækkefølge (1, 2, 3, 4 osv.). Dette regneark vil være placeret på en adgangskodebeskyttet database, som løbende kan opdateres på tværs af St. Luke's Network af flere undersøgelsespersonale på samme tid. En tilfældig talgenerator (http://randomizer.org) vil blive brugt til at generere en række binære tal, enten 0 eller 1. Tallet 0 vil repræsentere betamethason, mens tallet 1 vil repræsentere ketorolac. Dette nummer vil derefter blive knyttet til undersøgelsens patientidentifikationsnummer.

Når en patient er bestemt til at være berettiget til at blive tilmeldt undersøgelsen, vil deres journalnummer blive indtastet i den adgangskodebeskyttede regnearkdatabase som den næste patient af en stedspecifik udpeget. På det tidspunkt vil den stedspecifikke udpegede give medicinen som beskrevet tidligere til injektoren. Injektoren og patienten vil forblive uvidende om indholdet af sprøjten.

Forud for injektion vil patienter modtage følgende undersøgelsesspørgeskemaer: WOMAC, Knæskade og Slidgigt Outcome Score Fysisk Funktion Kort Form (KOOS-PS) og Knee Outcome Survey Activities of Daily Living Scale (KOS-ADL). Disse undersøgelsesspørgeskemaer blev oprettet med Google Forms og gemmes på det samme regneark som beskrevet tidligere. Patienterne vil blive instrueret i at returnere de udfyldte spørgeskemaer til kontoret under et kontorbesøg, via mail eller udfylde dem online forud for undersøgelsesinjektion samt 2 uger, 1 måned, 3 måneder og 6 måneder.

Patienternes sygehistorie vil blive taget, og en klinisk undersøgelse udføres, før injektionen gives. Demografiske oplysninger, herunder kropsmasseindeks (BMI), sygdomsvarighed og køn, vil blive indhentet. Antal og type af tidligere injektioner vil også blive dokumenteret, hvis det er kendt af patienten eller dokumenteret i patientens skema. Den kliniske undersøgelse vil omfatte ledslapphed, passivt bevægeudslag, tilstedeværelse af kontrakturer og ømhed på en skala fra 0-3 (0 = ingen ømhed, 1 = patienten trækker sammen og 3 = abstinenser). Et røntgenbillede med tre visninger vil også blive opnået, hvis der ikke er et nyligt billede på filen. Andre behandlingsmodaliteter, herunder fysioterapi, knæaflastningsbøjle, acetaminophen og nuværende oral non-steroid behandling, vil blive noteret. Til sidst vil der blive udført Kellgren-Lawrence Staging for de mediale, laterale og patellofemorale led. Disse oplysninger vil blive dokumenteret i det adgangskodebeskyttede Google-regneark.

Et standard superolateralt injektionssted vil blive brugt under medicinadministration. Dette websted anses for at være det mest nøjagtige, især blandt erfarne hænder. Administrationsstedet renses med en ethanolpind og får lov til at tørre. En 18 gauge nål forbundet til en sprøjte fyldt med undersøgelseslægemidlet vil blive administreret. Hvis der ikke er nogen effusion, injiceres en 22 gauge nål med 6cc af undersøgelseslægemidlet på indgivelsesstedet. Hele undersøgelseslægemidlet vil blive administreret på en intraartikulær måde. Nålen fjernes og en bandage påføres. Det vil blive dokumenteret, om patienten følte lettelse umiddelbart efter injektionen. Hvis patienten har en historie med diabetes, vil de registrere morgenfaste niveauer af glukose i 10 dage efter administration af undersøgelseslægemidlet og derefter dokumenteret i det adgangskodebeskyttede Google-regneark.

Alle patienter vil få mulighed for at følge en hjemme- eller ambulant fysioterapi-kur til behandling af deres gigt. Under opfølgningen vil de blive spurgt om overholdelse af behandlingen og vil blive dokumenteret i det adgangskodebeskyttede Google-regneark.

Klinisk opfølgning udføres 1, 3 og 6 måneder efter injektion. En gentagen undersøgelse og spørgeskema vil blive udført og dokumenteret på det tidspunkt. Efterforskerne vil tillade patienter at modtage en anden kortikosteroidadministration på eller efter de tre måneders besøg, som er den nuværende standard for pleje på St Luke's University Health Network.

Hvis der er foretaget en nylig MR inden for året før eller under behandlingen, vil denne information også blive dokumenteret.

Hos patienter med slidgigt i knæet omfatter almindelige bekymringer med kortikosteroidinjektioner hudfarveændringer, systemiske stigninger i blodsukkeret og kan give patienten en højere risiko for infektion hos immunkompromitterede personer. Typisk er injektioner af kortikosteroider begrænsede og gives ofte ikke mere end én gang hver tredje måned. Ketorolac er en ikke-steroid antiinflammatorisk medicin, der har en mere begrænset virkningsmekanisme og kan være et sikrere alternativ til kortikosteroidinjektioner. Forventede bivirkninger af ketorolac omfatter lokaliserede blå mærker, kompenserende effusion, mindre lokaliseret blødning og en opblussende reaktion. Begge disse medikamenter bruges i øjeblikket af praktiserende læger ved St. Luke's University og Health Network for slidgigt. Målet med denne undersøgelse er direkte at sammenligne ketorolacs effektivitet og sikkerhed med betamethason

Statistikker

Prøvestørrelsesberegning for at vurdere ækvivalens var baseret på forskning udført af Unlu et al (2005), der sammenlignede WOMAC-score hos patienter med knæartrose, som kun fik intraartikulær tenoxicam, oral tenoxicam eller motion. Tre blev identificeret som den mindste klinisk betydningsfulde margin til at bestemme ækvivalens mellem intraartikulær ketorolac og intraartikulær betamethason som den aktive komparator. Ved α = 0,5 og β= 0,90 kræves 204 patienter pr. gruppe (N=408). For at beskytte mod manglende eller på anden måde ubrugelige data blev 10 % tilføjet til denne minimumsprøvestørrelse for i alt 448 patienter.

Det primære resultat (ændring i WOMAC-score) vil blive analyseret via variansanalyse med gentagne mål (ANOVA), og de sekundære resultater vil blive analyseret via udvalgte ANOVA og ikke-parametriske tests, som det skønnes passende. For alle analyser, p < 0,05 vil angive statistisk signifikans uden justering for de mange sammenligninger.

Plan for formidling af projektresultater

Dette projekt vil blive forelagt det årlige beboer- og stipendiaters Forskningssymposium på Bethlehem campus i foråret 2016, samt ansøge om at præsentere ved relevante landsmøder. Dette projekt vil også blive indsendt til ortopædiske og relaterede tidsskrifter.

Denne undersøgelse vil blive registreret hos ClinicalTrials.Gov.

Personale kvalifikationer

Det primære personale, der er ansvarligt for kompileringen og offentliggørelsen af ​​resultaterne, vil omfatte Gregory F Carolan, MD (principal investigator), Paul Morton, MD, Shane McGowan, MD og John Anagostakos. Personale, der administrerer injektionerne og indhenter samtykke, vil være læger eller lægeassistenter (angivet i vedhæftet) fra St. Luke's Orthopedic Specialists-gruppen, som inden for rammerne af deres nuværende praksis evaluerer og behandler patienter med knæartrose. Alt anført personale vil opretholde passende CITI- og HIPPA-træning.