Vergelijking van intra-articulaire corticosteroïden met intra-articulaire ketorolac-knie-injecties

introductie en achtergrond

Min et al. voerde een dubbelblinde studie uit waarin triamcinolon werd vergeleken met ketorolac bij in totaal 32 patiënten met subacromiaal impingementsyndroom en vond verbeterde resultaten op de schouderbeoordelingsschaal van de University of California Los Angeles, verbeterde actieve abductie, voorwaartse flexiekracht en patiënttevredenheidsscores. Tekortkomingen van deze studie waren onder meer een korte follow-up (4 weken), gebrek aan controle over andere vormen van behandeling van subacromiale impingement, waaronder fysiotherapie en injectie zonder echografie, wat het vermogen om de nauwkeurigheid van injecties te bepalen beperkt. Veel van de patiënten hadden ook geen MRI, waardoor ze niet konden bepalen of de patiënten een niet-gediagnosticeerde scheur in de rotatorcuff hadden of een andere pathologie die de resultaten mogelijk had beïnvloed.

Karthikeyan et al. voerde een vergelijkbaar onderzoek uit waarbij tenoxicam (een andere niet-steroïde anti-inflammatoire medicatie) werd geanalyseerd op methylprednisolon bij 58 patiënten. tot tenoxicam-injectie.

Oztuna et al. gerandomiseerde dertig patiënten met graad II tot III artrose met een effusie naar aspiratie en oraal tenoxicam gedurende 10 dagen of aspiratie en intra-articulaire tenoxicam. De patiënten werden gevolgd om de 2, 4 en 8 weken en daarna om de 3 maanden. Patiënten met intra-articulaire tenoxicam hadden significant minder effusies na 1 jaar en een snellere verlichting van gewrichtspijn.

Unlu et al analyseerden 69 patiënten met artritis in de knie en vergeleken wekelijkse injecties met tenoxicam gedurende 3 weken met PO tenoxicam gedurende drie weken. Ze vergeleken deze twee groepen met patiënten die alleen fysiotherapie kregen. Er werd geen significant verschil gevonden tussen orale en intra-articulaire toediening. Zowel orale als intra-articulaire tenoxicam had een significante verbetering van kniepijn

Verschillende onderzoeken hebben een veilige intra-articulaire injectie van ketorolac vastgesteld na arthroscopie van de knie.

Gezien de bevindingen van de hierboven beschreven onderzoeken, zal deze studie de gelijkwaardigheid van intra-articulaire ketorolac-injectie vergelijken met intra-articulaire betamethason-injectie voor symptomatische behandeling van knieartrose. In alle onderzoeken die hierboven voor het onderzoek zijn beoordeeld, was de enige complicatie die werd vermeld een syncopale episode die optrad bij toediening van corticosteroïden.

Onderzoeksvragen en hypothesen

Deze studie zal de werkzaamheid van intra-articulaire betamethason-injectie vergelijken met intra-articulaire ketorolac-injectie voor symptomatische behandeling van knieartrose. De nulhypothese van deze studie is dat intra-articulaire ketorolac-injectie niet equivalent is aan intra-articulaire corticosteroïden bij het verminderen van de symptomen van de patiënt, zoals gemeten door Western Ontario en McMaster University Index (WOMAC) scores (primaire uitkomst). Secundaire uitkomsten zijn veranderingen in KOOS- en KOS-ADL-scores en bevindingen van lichamelijk onderzoek

Als gelijkwaardigheid wordt bewezen, kan deze studie een veiliger alternatief medicijn bieden in vergelijking met betamethason voor intra-articulaire injecties voor osteoartritische pijnbeheersing.

Methoden en Procedures

Patiënten zullen worden gerekruteerd uit alle St. Luke's Orthopaedic Specialists (SLOS) -kantoren waar artrose van de knie wordt behandeld in verband met St. Luke's Health and University Network.

De studie zal dubbelblind zijn, met twee onderzoeksarmen: 1) 4cc van 1% lidocaïne, 1cc van 0,9% normale zoutoplossing en 1cc (6 mg) betamethason; en 2) 2cc (60 mg) ketorolac en 4cc 1% lidocaïne. De medicatie zal worden bereid door een locatiespecifiek aangewezen persoon (essentieel personeel) die de juiste, up-to-date HIPPA- (Healkth Insurance Portability and Accountability Act) en CITI-training (Collaborative Institutional Training Initiative) vereist heeft en injecties voorbereidt in de routine reikwijdte van de SLOS-praktijk. De inhoud van de injectie wordt geblindeerd voor de onderzoekers door de injectiespuit af te dekken met witte tape. De medicatie wordt gegenereerd op het moment van inschrijving van de patiënt in het kantoor waar de injectie zal worden uitgevoerd.

Patiënten worden gerandomiseerd volgens de volgende procedure. Er wordt een spreadsheet gegenereerd met patiëntidentificatienummers in numerieke volgorde (1, 2, 3, 4, enz.). Deze spreadsheet bevindt zich in een met een wachtwoord beveiligde database die continu kan worden bijgewerkt via het St. Luke's Network door meerdere onderzoeksmedewerkers tegelijkertijd. Een generator voor willekeurige getallen (http://randomizer.org) wordt gebruikt om een ​​reeks binaire getallen te genereren, 0 of 1. Het cijfer 0 staat voor betamethason, terwijl het cijfer 1 voor ketorolac staat. Dit nummer wordt dan gekoppeld aan het patiëntidentificatienummer van de studie.

Wanneer wordt vastgesteld dat een patiënt in aanmerking komt voor deelname aan het onderzoek, wordt het nummer van zijn medisch dossier ingevoerd in de met een wachtwoord beveiligde spreadsheetdatabase als de volgende patiënt door een locatiespecifieke aangewezen persoon. Op dat moment zal de locatiespecifieke aangewezen persoon de medicatie verstrekken zoals eerder beschreven aan de injector. De injector en de patiënt zullen zich niet bewust zijn van de inhoud van de spuit.

Voorafgaand aan de injectie ontvangen patiënten de volgende onderzoeksvragenlijsten: WOMAC, Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score Physical Function Short Form (KOOS-PS) en Knee Outcome Survey Activities of Daily Living Scale (KOS-ADL). Deze onderzoeksvragenlijsten zijn gemaakt met Google Forms en worden opgeslagen in dezelfde spreadsheet als eerder beschreven. Patiënten zullen worden geïnstrueerd om de ingevulde vragenlijsten terug te sturen naar het kantoor tijdens een kantoorbezoek, per post of online in te vullen voorafgaand aan de studie-injectie, evenals 2 weken, 1 maand, 3 maanden en 6 maanden.

De medische geschiedenis van de patiënt zal worden afgenomen en er zal een klinisch onderzoek worden uitgevoerd voordat de injectie wordt gegeven. Demografische informatie, waaronder body mass index (BMI), duur van de ziekte en geslacht, zal worden verkregen. Aantal en type eerdere injecties zullen ook worden gedocumenteerd, indien bekend bij de patiënt of gedocumenteerd in het dossier van de patiënt. Het klinische onderzoek omvat gewrichtslaxiteit, passief bewegingsbereik, aanwezigheid van contracturen en gevoeligheid op een schaal van 0-3 (0 = geen gevoeligheid, 1 = patiënt trekt ineen en 3 = terugtrekking). Er wordt ook een röntgenfoto met drie aanzichten gemaakt als er geen recent beeld in ons bestand is. Andere behandelingsmodaliteiten, waaronder fysiotherapie, knie-ontlastende brace, paracetamol en huidige orale niet-steroïde behandeling, zullen worden vermeld. Ten slotte zal Kellgren-Lawrence Staging worden uitgevoerd voor de mediale, laterale en patellofemorale gewrichten. Deze informatie wordt gedocumenteerd in het met een wachtwoord beveiligde Google-spreadsheet.

Tijdens de medicatietoediening zal een standaard superolaterale injectieplaats worden gebruikt. Deze site wordt beschouwd als de meest nauwkeurige, vooral onder ervaren handen. De toedieningsplaats wordt schoongemaakt met een ethanoldoekje en gedroogd. Een naald van 18 gauge die is aangesloten op een injectiespuit gevuld met het onderzoeksgeneesmiddel zal worden toegediend. Als er geen effusie is, wordt een naald van 22 gauge met 6 cc van het onderzoeksgeneesmiddel op de toedieningsplaats geïnjecteerd. Al het onderzoeksgeneesmiddel zal op intra-articulaire wijze worden toegediend. De naald wordt verwijderd en er wordt een verband aangebracht. Er zal worden gedocumenteerd of de patiënt onmiddellijk na de injectie verlichting voelde. Als de patiënt een voorgeschiedenis van diabetes heeft, zullen ze gedurende 10 dagen na toediening van het onderzoeksgeneesmiddel de nuchtere glucosespiegels in de ochtend registreren en vervolgens documenteren in de met een wachtwoord beveiligde Google-spreadsheet.

Alle patiënten krijgen de mogelijkheid om thuis of ambulant fysiotherapie te volgen voor de behandeling van hun artritis. Tijdens de follow-up wordt hen gevraagd naar therapietrouw en wordt dit gedocumenteerd in de met een wachtwoord beveiligde Google-spreadsheet.

Klinische follow-up vindt plaats 1, 3 en 6 maanden na injectie. Op dat moment wordt een herhalingsonderzoek en vragenlijst uitgevoerd en gedocumenteerd. De onderzoekers zullen patiënten toestaan ​​een tweede toediening van corticosteroïden te krijgen op of na het bezoek van drie maanden, zoals de huidige zorgstandaard is bij St Luke's University Health Network.

Als er in het jaar voorafgaand aan of tijdens de behandeling een recente MRI is gemaakt, wordt deze informatie ook gedocumenteerd.

Bij patiënten met artrose van de knie zijn veelvoorkomende problemen met injecties met corticosteroïden huidskleurveranderingen, systemische verhogingen van de bloedsuikerspiegel en kunnen de patiënt een hoger risico op infectie bij immuungecompromitteerde personen opleveren. Doorgaans zijn injecties met corticosteroïden beperkt en worden ze vaak niet vaker dan eens in de drie maanden gegeven. Ketorolac is een niet-steroïde anti-inflammatoire medicatie met een beperkter werkingsmechanisme en kan een veiliger alternatief zijn voor injecties met corticosteroïden. Verwachte bijwerkingen van ketorolac zijn onder meer plaatselijke blauwe plekken, compenserende effusie, kleine plaatselijke bloedingen en een opflakkering. Beide medicijnen worden momenteel gebruikt door beoefenaars van St. Luke's University en Health Network voor artrose. Het doel van deze studie is om de werkzaamheid en veiligheid van ketorolac rechtstreeks te vergelijken met die van betamethason

Statistieken

De berekening van de steekproefomvang om de gelijkwaardigheid te beoordelen, was gebaseerd op onderzoek van Unlu et al (2005) waarin WOMAC-scores werden vergeleken bij patiënten met knieartrose die intra-articulaire tenoxicam, orale tenoxicam of alleen lichaamsbeweging kregen. Drie werden geïdentificeerd als de kleinste klinisch betekenisvolle marge om de gelijkwaardigheid van intra-articulaire ketorolac aan intra-articulaire betamethason als de actieve comparator te bepalen. Bij α = 0,5 en β = 0,90 zijn 204 patiënten per groep (N=408) nodig. Om ontbrekende of anderszins onbruikbare gegevens te voorkomen, werd 10% toegevoegd aan die minimale steekproefomvang, voor een totaal van 448 patiënten.

De primaire uitkomst (verandering in WOMAC-scores) zal worden geanalyseerd via variantieanalyse met herhaalde metingen (ANOVA), en de secundaire uitkomsten zullen worden geanalyseerd via geselecteerde ANOVA en niet-parametrische tests, indien nodig. Voor alle analyses, p < .05 geeft statistische significantie aan, zonder correctie voor de meervoudige vergelijkingen.

Plan voor de verspreiding van projectresultaten

Dit project zal worden voorgelegd aan het jaarlijkse onderzoekssymposium van bewoners en fellows op de Bethlehem-campus in het voorjaar van 2016, en zal ook worden aangemeld om te presenteren op geschikte nationale bijeenkomsten. Dit project zal ook worden ingediend bij orthopedische en aanverwante tijdschriften.

Deze studie zal worden geregistreerd bij ClinicalTrials.Gov.

Kwalificaties van het personeel

Primair personeel dat verantwoordelijk is voor de compilatie en publicatie van de resultaten zou Gregory F. Carolan, MD (hoofdonderzoeker), Paul Morton, MD, Shane McGowan, MD en John Anagostakos zijn. Het personeel dat de injecties toedient en toestemming verkrijgt, zijn de artsen of arts-assistenten (vermeld in bijlage) van de St. Luke's Orthopaedic Specialists-groep die, in het kader van hun huidige praktijk, patiënten met knieartrose evalueren en behandelen. Al het vermelde personeel zal de juiste CITI- en HIPPA-training volgen.