Сравнение внутрисуставных кортикостероидов с внутрисуставными инъекциями кеторолака в коленный сустав

Введение и предыстория

Мин и др. провели двойное слепое исследование, сравнивающее триамцинолон с кеторолаком у 32 пациентов с субакромиальным импинджмент-синдромом, и обнаружили улучшение результатов по шкале оценки плеча Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, улучшение активного отведения, силы сгибания вперед и оценки удовлетворенности пациентов. Недостатки этого исследования включали краткосрочное наблюдение (4 недели), отсутствие контроля над другими формами лечения субакромиального импинджмента, включая физиотерапию и инъекции без ультразвука, что ограничивает возможность определения точности инъекций. У многих пациентов также отсутствовала МРТ, поэтому было невозможно определить, был ли у пациентов невыявленный разрыв вращательной манжеты плеча или другая патология, которая могла повлиять на результаты.

Картикеян и др. провели аналогичное исследование, сравнивая теноксикам (еще один нестероидный противовоспалительный препарат) с метилпреднизолоном у 58 пациентов. для инъекций теноксикама.

Озтуна и др. рандомизировали тридцать пациентов с остеоартритом II-III степени с выпотом для аспирации и перорального теноксикама в течение 10 дней или аспирации и внутрисуставного теноксикама. Пациенты наблюдались через 2, 4 и 8 недель, а затем с интервалом в 3 месяца. У пациентов с внутрисуставным введением теноксикама было значительно меньше выпотов через 1 год и более быстрое купирование боли в суставах.

Unlu и соавторы проанализировали 69 пациентов с артритом коленного сустава и сравнили еженедельные инъекции теноксикама в течение 3 недель с пероральным приемом теноксикама в течение трех недель. Они сравнили эти две группы с пациентами, получавшими только физиотерапию. Достоверной разницы между пероральным и внутрисуставным введением обнаружено не было. Как пероральный, так и внутрисуставной теноксикам значительно уменьшал боль в колене.

Несколько исследований отметили безопасность внутрисуставных инъекций кеторолака после артроскопии коленного сустава.

Учитывая результаты исследований, описанных выше, в этом исследовании будет сравниваться эквивалентность внутрисуставной инъекции кеторолака внутрисуставной инъекции бетаметазона для симптоматического лечения остеоартрита коленного сустава. Во всех исследованиях, рассмотренных выше для исследования, единственным перечисленным осложнением был синкопальный эпизод, который возникал при введении кортикостероидов.

Вопросы исследования и гипотезы

В этом исследовании будет сравниваться эффективность внутрисуставной инъекции бетаметазона с внутрисуставной инъекцией кеторолака для симптоматического лечения остеоартрита коленного сустава. Нулевая гипотеза этого исследования заключается в том, что внутрисуставная инъекция кеторолака не эквивалентна внутрисуставному введению кортикостероидов в снижении симптомов у пациентов, что измеряется индексом Университета Западного Онтарио и Университета Макмастера (WOMAC) (первичный результат). Вторичные результаты включают изменения показателей KOOS и KOS-ADL, а также результаты медицинского осмотра.

Если эквивалентность будет доказана, это исследование может предоставить более безопасный альтернативный препарат по сравнению с бетаметазоном для внутрисуставных инъекций для контроля боли при остеоартрите.

Методы и процедуры

Пациенты будут набираться из всех отделений специалистов-ортопедов Св. Луки (SLOS), где проводится лечение остеоартрита коленного сустава, связанных с сетью медицинских и университетских учреждений Св. Луки.

Исследование будет двойным слепым, с двумя исследовательскими группами: 1) 4 мл 1% лидокаина, 1 мл 0,9% физиологического раствора и 1 мл (6 мг) бетаметазона; и 2) 2 мл (60 мг) кеторолака и 4 мл 1% лидокаина. Лекарство будет подготовлено уполномоченным на месте (основной персонал), который имеет соответствующую, современную подготовку HIPPA (Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования) и CITI (Инициатива по совместному институциональному обучению) и готовит инъекции в обычном порядке. объем практики SLOS. Содержимое инъекции будет скрыто от следователей путем закрытия шприца белой лентой. Лекарство будет произведено во время регистрации пациента в офисе, где будет выполняться инъекция.

Пациенты будут рандомизированы по следующей процедуре. Будет создана электронная таблица с идентификационными номерами исследуемых пациентов в порядке номеров (1, 2, 3, 4 и т. д.). Эта электронная таблица будет размещена в защищенной паролем базе данных, которая может постоянно обновляться в Сети Св. Луки несколькими исследователями одновременно. Генератор случайных чисел (http://randomizer.org) будет использоваться для генерации серии двоичных чисел, либо 0, либо 1. Цифра 0 будет обозначать бетаметазон, а цифра 1 — кеторолак. Затем этот номер будет присоединен к идентификационному номеру исследуемого пациента.

Когда будет определено, что пациент имеет право на участие в исследовании, его номер медицинской карты будет введен в защищенную паролем базу данных электронных таблиц в качестве следующего пациента уполномоченным лицом для конкретного учреждения. В этот момент назначенный специалист предоставит лекарство, как описано ранее, инъектору. Инжектор и пациент не будут знать о содержимом шприца.

Перед инъекцией пациенты получат следующие анкеты исследования: WOMAC, Краткая форма оценки физической функции при травмах колена и остеоартрите (KOOS-PS) и Шкала ежедневной активности при исследовании исходов коленного сустава (KOS-ADL). Эти анкеты исследования были созданы с помощью Google Forms и хранятся в той же электронной таблице, что и описанная выше. Пациенты будут проинструктированы вернуть заполненные анкеты в офис во время посещения офиса, по почте или заполнить их онлайн до введения исследуемой инъекции, а также через 2 недели, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев.

Перед инъекцией будет собрана история болезни пациента и проведен клинический осмотр. Будет получена демографическая информация, включая индекс массы тела (ИМТ), продолжительность заболевания и пол. Количество и тип предыдущих инъекций также будут задокументированы, если они известны пациенту или задокументированы в карте пациента. Клинический осмотр будет включать слабость суставов, диапазон пассивных движений, наличие контрактур и болезненность по шкале от 0 до 3 (0 = отсутствие болезненности, 1 = пациент вздрагивает и 3 = отстранение). Рентген в трех проекциях также будет получен, если в файле нет недавнего изображения. Будут отмечены другие методы лечения, включая физиотерапию, коленный бандаж, разгружающий колено, ацетаминофен и текущее пероральное нестероидное лечение. Наконец, для медиального, латерального и пателлофеморального суставов будет проведена стадия Келлгрена-Лоуренса. Эта информация будет задокументирована в электронной таблице Google, защищенной паролем.

Во время введения лекарств будет использоваться стандартное верхнелатеральное место инъекции. Этот сайт считается самым точным, особенно среди опытных рук. Место введения очищают тампоном, смоченным этанолом, и дают ему высохнуть. Будет введена игла калибра 18, соединенная со шприцем, наполненным исследуемым препаратом. Если выпота нет, в место введения будет введена игла 22 калибра с 6 мл исследуемого препарата. Весь исследуемый препарат будет вводиться внутрисуставно. Иглу извлекут и наложат повязку. Будет задокументировано, если пациент почувствовал облегчение сразу после инъекции. Если у пациента в анамнезе диабет, они будут записывать утренние уровни глюкозы натощак в течение 10 дней после введения исследуемого препарата, а затем документировать в электронной таблице Google, защищенной паролем.

Всем пациентам будет предоставлена ​​возможность выбора домашнего или амбулаторного режима физиотерапии для лечения артрита. Во время последующего наблюдения их спросят о соблюдении режима терапии, результаты будут задокументированы в электронной таблице Google, защищенной паролем.

Клиническое наблюдение будет проводиться через 1, 3 и 6 месяцев после инъекции. Повторное обследование и анкетирование будут проведены и задокументированы в это время. Исследователи позволят пациентам получить второе введение кортикостероидов во время или после трехмесячного визита, как это является текущим стандартом лечения в сети здравоохранения Университета Святого Луки.

Если в течение года до или во время лечения была проведена недавняя МРТ, эта информация также будет задокументирована.

У пациентов с остеоартритом коленного сустава общие проблемы с инъекциями кортикостероидов включают изменение цвета кожи, системное повышение уровня сахара в крови и могут подвергать пациента более высокому риску инфекции у лиц с ослабленным иммунитетом. Обычно инъекции кортикостероидов ограничены и часто не чаще одного раза в три месяца. Кеторолак — это нестероидный противовоспалительный препарат, который имеет более ограниченный механизм действия и может быть более безопасной альтернативой инъекциям кортикостероидов. Ожидаемые побочные эффекты кеторолака включают локальные кровоподтеки, компенсаторный выпот, незначительное локальное кровотечение и обострение. Оба эти лекарства в настоящее время используются практикующими врачами в Университете Святого Луки и Health Network для лечения остеоартрита. Целью данного исследования является прямое сравнение эффективности и безопасности кеторолака с бетаметазоном.

Статистика

Расчет размера выборки для оценки эквивалентности был основан на исследовании Unlu et al (2005), в котором сравнивались баллы WOMAC у пациентов с остеоартритом коленного сустава, которые получали теноксикам внутрисуставно, теноксикам перорально или только выполняли физические упражнения. Три были определены как наименьший клинически значимый предел для определения эквивалентности внутрисуставного введения кеторолака и внутрисуставного введения бетаметазона в качестве активного препарата сравнения. При α = 0,5 и β = 0,90 требуется 204 пациента на группу (N=408). Во избежание отсутствующих или непригодных для использования данных к этому минимальному размеру выборки было добавлено 10%, в общей сложности 448 пациентов.

Первичный результат (изменение баллов WOMAC) будет проанализирован с помощью дисперсионного анализа повторных измерений (ANOVA), а вторичные результаты будут проанализированы с помощью выбранного ANOVA и непараметрических тестов, если это будет сочтено целесообразным. Для всех анализов p < 0,05 будет обозначать статистическую значимость без поправки на множественные сравнения.

План распространения результатов проекта

Этот проект будет представлен на ежегодном Исследовательском симпозиуме резидентов и стипендиатов в кампусе Вифлеема весной 2016 года, а также подан на участие в соответствующих национальных встречах. Этот проект также будет представлен в ортопедических и смежных журналах.

Это исследование будет зарегистрировано в ClinicalTrials.Gov.

Квалификация персонала

Основным персоналом, ответственным за сбор и публикацию результатов, будут Грегори Ф. Кэролан, доктор медицины (главный исследователь), Пол Мортон, доктор медицины, Шейн МакГоуэн, доктор медицины, и Джон Анагостакос. Персоналом, проводящим инъекции и получающим согласие, будут врачи или фельдшеры (перечислены в приложении) из группы специалистов-ортопедов Св. Луки, которые в рамках своей текущей практики обследуют и лечат пациентов с остеоартритом коленного сустава. Весь указанный персонал будет проходить соответствующее обучение CITI и HIPPA.