Oxigênio de alto fluxo durante a histeroscopia operatória. (HOPE)

A oxigenoterapia com cânula nasal de alto fluxo (HFNC) representa um sistema de ventilação de circuito aberto que utiliza fluxos de até 70 L/min de oxigênio a 100% por meio do dispositivo Optiflow THRIVETM (troca ventilatória de insuflação rápida umidificada transnasal) (Fisher and Paykel Healthcare Ltd, Auckland , Nova Zelândia).

Em comparação com os sistemas convencionais de oxigenoterapia de baixo fluxo, o aquecimento e a umidificação do fluxo facilitam a tolerabilidade pelo paciente, garantem uma função mucociliar eficiente e permitem atingir frações inspiratórias de oxigênio mais altas e estáveis.

O sistema produz um efeito fluxo-dependente de pressão positiva contínua nas vias aéreas de cerca de 1 cmH20 para cada aumento de 10L/min no fluxo de oxigênio e redução do espaço morto, podendo aumentar o volume alveolar e melhorar as trocas gasosas.

A consequente redução da frequência respiratória e a melhora da sincronia toracoabdominal minimizam o aparecimento de fadiga respiratória no paciente.

Inicialmente introduzida para o tratamento da insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, a oxigenoterapia CNAF é cada vez mais utilizada também em anestesia como a única técnica de manejo das vias aéreas durante procedimentos de curta duração realizados sob sedação (p. endoscopia digestiva) ou sob anestesia geral (como microlaringoscopias).

Em comparação com os sistemas de oxigênio de baixo fluxo, a maior capacidade de eliminação de CO2 pode reduzir a incidência de episódios de hipoventilação e apnéia potencialmente associados à sedação do paciente.

A histeroscopia operatória é um procedimento breve, normalmente com duração < 30 minutos, geralmente realizado em regime de hospital-dia sob analgo-sedação processual, com suporte ventilatório convencional por meio de máscara facial/máscara laríngea.

O objetivo principal deste estudo é a comparação da taxa de sucesso no manejo das vias aéreas pelo sistema THRIVE versus ventilação com pressão positiva pela máscara laríngea I-gel durante 180 histeroscopias realizadas sob anestesia geral.

Os objetivos secundários são: a comparação de complicações intra e pós-operatórias entre os dois grupos.

Materiais e métodos O monitoramento do paciente durante todo o procedimento incluirá monitoramento automático não invasivo, intermitente (a cada 5 minutos) da pressão arterial, eletrocardiograma de 3 derivações, saturação periférica de oxigênio (SpO2), índice bispettral (BIS), capnografia transcutânea com monitor TCM5 Radiometer.

Ao chegar à sala cirúrgica, o paciente assumirá a posição litotômica; será colocada uma cânula venosa periférica ao nível da mão ou antebraço e iniciar-se-á a infusão de solução de Ringer Lactato 3 ml/kg/h. Omeprazol 40 mg e dexametasona 4 mg serão administrados antes do procedimento como prática interna padrão.

No grupo THRIVE, as cânulas nasais Optiflow THRIVETM dedicadas serão posicionadas para 100% de oxigenoterapia de alto fluxo a um fluxo inicial de 30 L/min. Após a indução da anestesia e durante todo o procedimento o fluxo de oxigênio será aumentado para 70 L/min.

No grupo controle (CONTROL) após a indução anestésica o paciente será ventilado mecanicamente através de máscara laríngea I-Gel.

A anestesia geral, conforme prática clínica normal, será induzida e mantida por infusão controlada por alvo (TCI) de propofol (7 mcg/Kg) pelo sistema Orchestra Infusion (Fresenius Kabi) e fentanil 1,5 mcg/kg e em ambos os grupos. A taxa de infusão de propofol será entre 3-4 mcg/ml para propofol, de modo a manter um nível de sedação monitorado via BIS entre 40-50. Paracetamol 1g, ondansetrona 4 mg e cetorolaco 30 mg também serão administrados de acordo com a prática clínica normal.

Em caso de episódios de dessaturação, definidos como SpO2 < 94% ou aumentos de tcCO2 acima de 65 mmHg, o paciente será assistido com ventilação com pressão positiva através de máscara facial ou laríngea ou intubação orotraqueal com base no julgamento clínico do anestesiologista.

Ao final da histeroscopia, a paciente será transferida para a Unidade de Recuperação Pós-Anestesia (SRPA) para 3 horas de monitoramento pós-procedimento conforme exigido pelo protocolo interno para procedimentos de cirurgia ambulatorial. O monitoramento padrão incluirá monitoramento não invasivo, intermitente (a cada 15 minutos) da pressão arterial, eletrocardiograma de 3 derivações e saturação periférica de oxigênio (SpO2).

Uma hora após o término do procedimento e antes da alta da SRPA, o paciente será solicitado a quantificar o grau percebido de dispneia com o escore de dispneia de Borg e o grau de conforto por meio de uma Escala Numérica Visual (EVA) variando de 0 a 10. Em caso de SpO2<94%, será administrado oxigênio adicional por meio de máscara facial tipo Venturi com FiO2 40%. A alta da SRPA exigirá uma pontuação de Aldrete de 9-10.

Estatísticas Os dados serão analisados ​​de acordo com um princípio de intenção de tratar. As características clínicas e demográficas da amostra serão descritas por meio de técnicas estatísticas descritivas. Variáveis ​​quantitativas contínuas com distribuição normal serão relatadas como média e desvio padrão; como mediana e intervalo interquartil as variáveis ​​não normais.

Variáveis ​​categóricas e dados faltantes serão apresentados como valores absolutos e percentuais, n (%).

As variáveis ​​contínuas serão comparadas com o teste t de Student no caso de distribuição normal ou, caso não, com o teste de Mann-Whitney para amostras independentes. A normalidade da distribuição das variáveis ​​será verificada graficamente por histogramas e com o teste de Shapiro-Wilk.

Variáveis ​​contínuas com medidas repetidas serão comparadas com um modelo de regressão linear de efeito misto. O tipo de manejo das vias aéreas utilizado e o momento em que as medições serão realizadas serão considerados como efeitos fixos; um efeito aleatório relacionado ao paciente também será adicionado.

A suposição de normalidade dos resíduos do modelo será verificada graficamente por histogramas e gráficos Q-Q. Os valores-P serão obtidos com o teste da razão de verossimilhança do modelo completo com o efeito em questão em relação ao modelo sem o efeito. As estimativas dos preditores utilizados no modelo serão relatadas com os intervalos de confiança relativos de 95% e os valores de P obtidos com o teste de Wald.

Em caso de falha da técnica, definida como concentração transcutânea de dióxido de carbono (tcCO2) > 60 mmHg e/ou SpO2 < 94% em qualquer um dos grupos de estudo, uma análise de tempo até o evento (Kaplan-Meier) será realizado que leva em consideração as diferentes durações dos procedimentos e, portanto, as diferentes faixas de risco para o possível aparecimento de hipercapnia e/hipoxemia.

Diferenças entre dados categóricos serão relatadas em termos de risco relativo ou diferenças de risco, intervalos de confiança de 95% e valores p com base no teste Χ2 ou teste exato de Fisher.

O nível de significância será estabelecido para α < 0,05. Todas as análises serão realizadas com o software estatístico R versão 4.1.2 (R Foundation for Statistical Computing, Áustria).

Variáveis ​​contínuas com medidas repetidas serão comparadas com um modelo de regressão linear de efeito misto. A normalidade da distribuição será verificada com o teste de Shapiro-Wilk. As variáveis ​​contínuas serão comparadas com o teste t de Student ou Mann Whitney; variáveis ​​categóricas com o teste Qui-quadrado.

Cálculo do tamanho da amostra Em 2021, Kim et al. compararam a segurança da oxigenoterapia de alto fluxo ao suporte convencional de baixo fluxo de oxigênio para procedimentos endoscópicos gastrointestinais realizados sob sedação relatando valores mínimos de saturação periférica detectados por oxímetro de pulso maiores no grupo de alto fluxo (99,8%) em comparação com o oxigênio de baixo fluxo terapia (95,1%).

Até onde sabemos, nenhum estudo comparou esses dois métodos durante histeroscopias operatórias sob sedação.

Com base na literatura e nos resultados de um estudo piloto interno registrado no qual investigamos a taxa de sucesso do THRIVE como técnica única de gerenciamento de vias aéreas neste cenário, assumindo uma taxa de sucesso semelhante de 95% para THRIVE e ventilação com máscara laríngea, para uma confiança unilateral intervalo de 95% e um poder de teste de 90%, estimamos uma amostra mínima de 82 pacientes por grupo para testar um limite de não inferioridade de 10%. A amostra foi aumentada para 90 pacientes por grupo para levar em conta eventuais desistências.