Oxígeno de alto flujo durante la histeroscopia quirúrgica. (HOPE)

La oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo (HFNC) representa un sistema de ventilación de circuito abierto que utiliza flujos de hasta 70 l/min de oxígeno al 100 % a través del dispositivo Optiflow THRIVETM (transnasal humidified rapid-insufflation ventilatory exchange) (Fisher and Paykel Healthcare Ltd, Auckland , Nueva Zelanda).

En comparación con los sistemas convencionales de oxigenoterapia de bajo flujo, el calentamiento y la humidificación del flujo facilitan la tolerabilidad por parte del paciente, aseguran una función mucociliar eficiente y permiten alcanzar fracciones inspiratorias de oxígeno más elevadas y estables.

El sistema produce un efecto dependiente del flujo de presión positiva continua en las vías respiratorias de aproximadamente 1 cmH20 por cada aumento de 10 l/min en el flujo de oxígeno y una reducción del espacio muerto, lo que tiene el potencial de aumentar el volumen alveolar mejorando así los intercambios de gases.

La reducción resultante de la frecuencia respiratoria y la mejora de la sincronía toracoabdominal minimizan la aparición de fatiga respiratoria en el paciente.

Inicialmente introducida para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, la oxigenoterapia HFNC se usa cada vez más también en anestesia como la única técnica de manejo de las vías respiratorias durante los procedimientos a corto plazo realizados bajo sedación (p. endoscopia digestiva) o bajo anestesia general (como microlaringoscopias).

En comparación con los sistemas de oxígeno de bajo flujo, la mayor capacidad de eliminación de CO2 podría reducir la incidencia de episodios de hipoventilación y apnea potencialmente asociados con la sedación del paciente.

La histeroscopia quirúrgica es un procedimiento breve, que normalmente dura <30 minutos, generalmente se realiza en un régimen de hospital de día bajo sedación analgésica, con soporte ventilatorio convencional a través de una máscara facial/máscara laríngea.

El objetivo principal de este estudio es la comparación de la tasa de éxito en el manejo de las vías respiratorias mediante el sistema THRIVE frente a la ventilación con presión positiva mediante la máscara laríngea I-gel durante 180 histeroscopias realizadas bajo anestesia general.

Los objetivos secundarios son: la comparación de las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias entre los dos grupos.

Materiales y métodos El monitoreo del paciente durante todo el procedimiento incluirá monitoreo automático no invasivo, intermitente (cada 5 minutos) de la presión arterial, electrocardiograma de 3 derivaciones, saturación de oxígeno periférico (SpO2), índice bispettral (BIS), capnografía transcutánea con el monitor TCM5 Radiometer.

Al llegar al quirófano, el paciente asumirá la posición litotómica; se colocará una cánula venosa periférica a nivel de la mano o antebrazo y se iniciará la infusión de Ringer Lactato solución 3 ml/kg/h. Se administrará omeprazol 40 mg y dexametasona 4 mg antes del procedimiento como práctica interna habitual.

En el grupo THRIVE, se colocarán cánulas nasales Optiflow THRIVETM dedicadas para la oxigenoterapia de alto flujo al 100 % con un flujo inicial de 30 l/min. Después de la inducción de la anestesia y durante todo el procedimiento, el flujo de oxígeno se incrementará a 70 L/min.

En el grupo control (CONTROL) después de la inducción de la anestesia el paciente será ventilado mecánicamente a través de una máscara laríngea I-Gel.

La anestesia general, según la práctica clínica habitual, se inducirá y mantendrá mediante infusión controlada por objetivo (TCI) de propofol (7 mcg/Kg) por sistema de infusión Orchestra (Fresenius Kabi) y fentanilo 1,5 mcg/kg y en ambos grupos. La tasa de infusión de propofol estará entre 3-4 mcg/ml para propofol, para mantener un nivel de sedación monitoreado a través de BIS entre 40-50. También se administrará paracetamol 1 g, ondansetrón 4 mg y ketorolaco 30 mg según la práctica clínica habitual.

En caso de episodios de desaturación, definidos como SpO2< 94% o aumentos de tcCO2 por encima de 65 mmHg, se asistirá al paciente con ventilación a presión positiva a través de mascarilla facial o laríngea o intubación orotraqueal a criterio clínico del anestesiólogo.

Al final de la histeroscopia, la paciente será trasladada a la Unidad de Cuidados Posanestésicos (PACU) para 3 horas de seguimiento posprocedimiento según lo exige el protocolo interno para procedimientos de cirugía ambulatoria. El monitoreo estándar incluirá monitoreo no invasivo, intermitente (cada 15 minutos) de la presión arterial, electrocardiograma de 3 derivaciones y saturación de oxígeno periférico (SpO2).

Una hora después de finalizar el procedimiento y antes del alta de la URPA, se solicitará al paciente que cuantifique el grado de disnea percibido con el puntaje de disnea de Borg y el grado de comodidad mediante una Escala Visual Numérica (EVA) de 0 a 10. En caso de SpO2<94% se administrará oxígeno adicional mediante mascarilla facial tipo Venturi con FiO2 40%. El alta de la PACU requerirá una puntuación de Aldrete de 9-10.

Estadísticas Los datos se analizarán de acuerdo con un principio de intención de tratar. Se describirán las características clínicas y demográficas de la muestra mediante técnicas de estadística descriptiva. Las variables cuantitativas continuas con distribución normal se reportarán como media y desviación estándar; como mediana y rango intercuartílico las variables no normales.

Las variables categóricas y los datos faltantes se presentarán como valores absolutos y porcentaje, n (%).

Las variables continuas se compararán con la prueba de la t de Student en caso de distribución normal o, en su defecto, con la prueba de Mann-Whitney para muestras independientes. La normalidad de la distribución de las variables se comprobará gráficamente mediante histogramas y con la prueba de Shapiro-Wilk.

Las variables continuas con mediciones repetidas se compararán con un modelo de regresión lineal de efectos mixtos. El tipo de manejo de la vía aérea utilizado y el momento en que se realizarán las mediciones se considerarán como efectos fijos; También se agregará un efecto aleatorio relacionado con el paciente.

El supuesto de normalidad de los residuos del modelo se verificará gráficamente mediante histogramas y gráficos Q-Q. Los P-valores se obtendrán con el test de razón de verosimilitud del modelo completo con el efecto en cuestión respecto al modelo sin el efecto. Las estimaciones de los predictores utilizados en el modelo se reportarán con los intervalos de confianza relativos al 95% y los valores de P obtenidos con la prueba de Wald.

En caso de fracaso de la técnica, definida como una concentración transcutánea de dióxido de carbono (tcCO2) > 60 mmHg y/o SpO2 < 94% en cualquiera de los grupos de estudio, se realizará un análisis de tiempo hasta el evento (Kaplan-Meier). realizado que tiene en cuenta la diferente duración de los procedimientos y por tanto los diferentes rangos de riesgo para la posible aparición de hipercapnia y/o hipoxemia.

Las diferencias entre los datos categóricos se informarán en términos de riesgo relativo o diferencias de riesgo, intervalos de confianza del 95 % y valores p basados ​​en la prueba Χ2 o la prueba exacta de Fisher.

El nivel de significación se fijará para α < 0,05. Todos los análisis se realizarán con el software estadístico R versión 4.1.2 (Fundación R para la Informática Estadística, Austria).

Las variables continuas con mediciones repetidas se compararán con un modelo de regresión lineal de efectos mixtos. La normalidad de la distribución se verificará con la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables continuas se compararán con la t de Student o la prueba de Mann Whitney; variables categóricas con la prueba de Chi-cuadrado.

Cálculo del tamaño de la muestra En 2021, Kim et al. compararon la seguridad de la oxigenoterapia de alto flujo con el soporte convencional de oxígeno de bajo flujo para procedimientos endoscópicos gastrointestinales realizados bajo sedación y reportaron valores mínimos de saturación periférica detectados por oxímetro de pulso más altos en el grupo de alto flujo (99,8 %) en comparación con el oxígeno de bajo flujo terapia (95,1%).

Hasta donde sabemos, ningún estudio ha comparado estos dos métodos durante histeroscopias quirúrgicas bajo sedación para procedimientos.

Basado en la literatura y en los resultados de un estudio piloto interno registrado en el que investigamos la tasa de éxito de THRIVE como técnica única de manejo de las vías respiratorias en este entorno, suponiendo una tasa de éxito similar del 95 % para THRIVE y la ventilación con máscara laríngea, para una confianza unilateral. intervalo del 95% y un poder de prueba del 90%, estimamos una muestra mínima de 82 pacientes por grupo para probar un límite de no inferioridad del 10%. La muestra se aumentó a 90 pacientes por grupo para tener en cuenta los abandonos.