Modelos de previsão para risco de doença cardiovascular e neurocognitiva na população em geral (CME)

A identificação mais precisa e precoce de pessoas em risco de doença cardiovascular (DCV) e doenças neurodegenerativas (memória, cognição, demência) por meio do uso adequado de biomarcadores pode levar ao início precoce de terapias preventivas e potencialmente evitar eventos e complicações às vezes fatais.

Biomarcadores Os biomarcadores são úteis para determinar o risco de doenças, mas também para fazer um diagnóstico. Embora haja uma superabundância de modelos preditivos de risco de DCV e/ou doença neurodegenerativa para a população em geral, poucos foram validados externamente, de modo que atualmente não são amplamente utilizados por profissionais, formuladores de políticas e elaboradores de diretrizes de saúde pública. A alta variabilidade interindividual dificulta o estabelecimento de leis gerais para uso em medicina preditiva.

Rastreamento Além da falta de validação, outras limitações são a baixa taxa de participação em campanhas de rastreamento (independente da doença) e a relativa dificuldade, precisão, custo e tempo gasto para realizar as medidas.

porque anestesia

O período perioperatório é um momento muito bom para a triagem de doenças cardiovasculares e neurodegenerativas por vários motivos:

Os pacientes vêm para a consulta de anestesia e para a sala de cirurgia porque têm um benefício visível direto. A consulta de anestesia é por isso muitas vezes uma consulta médica com quantificação dos diferentes riscos e realização de inúmeras explorações complementares.

• As indicações para procedimentos sob anestesia se multiplicaram nos últimos anos (endoscopia digestiva, cardiologia intervencionista, neurorradiologia intervencionista, etc.).
• Todos os anos, mais de 12 milhões de pessoas na França recebem anestesia para realizar procedimentos cirúrgicos ou intervencionistas. Os critérios de qualidade e exigência são cada vez maiores em uma população envelhecida com inúmeras comorbidades e, portanto, mais vulnerável a complicações cardiovasculares e neurodegenerativas. Cada vez mais pacientes, principalmente idosos e frágeis, recorrem à anestesia geral para procedimentos cirúrgicos programados, mas nem sempre são bem monitorados por não terem médico assistente ou por não participarem de triagens ou campanhas de vigilância da saúde pública. Na França, existem 7.400 salas cirúrgicas em pouco mais de 1.000 instituições de saúde públicas e privadas.
• Os dados fisiológicos coletados no intraoperatório durante o monitoramento sistemático são muito "ricos" e de muito boa qualidade porque não são muito ruidosos. Assim, eles se prestam perfeitamente à análise numérica e estatística, em particular via "aprendizado de máquina".
• A indução da anestesia geral ou a instalação de uma anestesia locorregional e sua manutenção representam um "teste" fisiológico forte e reprodutível para os sistemas cardiovascular e cerebral. Uma alteração dos valores dos parâmetros de função no EEG e/ou na rigidez arterial pode ser considerada um sintoma. Os investigadores acreditam que a análise dos parâmetros durante este teste é muito informativa sobre o estado fisiológico real dos sistemas cardiovascular e cerebral do paciente.
• Os doentes são regularmente reconvocados no pós-operatório para seguimento da sua patologia e as possíveis complicações são registadas no seu processo, permitindo um seguimento a curto e médio prazo.

O projeto visa validar um biomarcador preditivo de complicações cardiovasculares, a velocidade da onda de pulso (VOP), e um biomarcador preditivo de distúrbios cognitivos, a potência da onda Alfa no eletroencefalograma (EEG), a partir dos dados geralmente coletados durante cada anestesia durante o período perioperatório.

Esses 2 parâmetros são obtidos a partir dos parâmetros de monitoramento fisiológico usados ​​rotineiramente durante a anestesia, sem nenhum monitoramento adicional que não seja necessário para o manejo anestésico.

Biomarcador 1 Velocidade da onda de pulso (PWV): A rigidez arterial é atualmente um dos melhores biomarcadores preditivos, precoces e independentes de eventos cardiovasculares. O melhor parâmetro para avaliação da rigidez arterial é a medida da velocidade da onda de pulso (VOPcf) entre as artérias carótida e femoral. Esse índice tem sido amplamente utilizado e medido durante a anestesia geral por nossa equipe em vários estudos como um dos parâmetros determinantes da pós-carga ventricular esquerda. A medição não invasiva da rigidez arterial pelo cálculo da velocidade da onda de pulso (PWV) e do índice de pulsatilidade sistólica (SPI) é obtida com um esfigmomanômetro digital automático MESI mTablet (MESI®, Eslovênia). Nossa equipe desenvolveu um método para estimativa contínua da VOPcf na sala de cirurgia a partir de dados obtidos pela monitoração usual: eletrocardiograma (ECG), fotopletismografia digital (PPG) e esfigmomanômetro braquial oscilométrico para medição não invasiva da pressão arterial (NIBP). . Além disso, as variações hemodinâmicas inerentes à anestesia permitem explorar a VOPcf em função das variações da pressão arterial e, assim, obter um verdadeiro índice de distensibilidade arterial expresso em m/s por mmHg.

Biomarcador 2 Eletroencefalograma EEG A demência é uma doença que afeta a memória e o pensamento a ponto de interromper as atividades diárias normais. Testes neuropsicológicos (avaliação cognitiva de Montreal (MoCA) ou biomarcadores (sangue, líquido cefalorraquidiano, ressonância magnética, EEG) são úteis para fazer o diagnóstico, mas tarde demais para detectar pacientes com risco ou não de complicações cognitivas devido às variações interindividuais do envelhecimento cerebral. O interesse do monitoramento cerebral perioperatório e, em particular, da eletroencefalografia (EEG) para reduzir danos neurológicos e cognitivos em cirurgias tem sido objeto de muitas pesquisas e é uma questão crucial. É provável que a suscetibilidade per operatória à supressão do Burst e o aparecimento de disfunção cognitiva pós-operatória estejam relacionados com um conjunto de fatores per operatórios (anestesia, cirurgia, inflamação, dor...), mas também fatores pré operatórios (estado cognitivo, idade fisiológica e fragilidade cerebral...). Atualmente essa suscetibilidade ou fragilidade pode ser detectada por um parâmetro da função cerebral monitorado continuamente para estimar a profundidade da anestesia durante a anestesia pelo EEG intraoperatório - EEG frontal. Da literatura e dos resultados preliminares obtidos em nossa unidade de pesquisa clínica, verifica-se que existe uma relação entre a ocorrência de supressão de explosão (BS) (%), a evolução da frente de frequência espectral de 95% (SEF95) e a potência do banda alfa (dB) no EEG frontal e aparecimento de disfunção cognitiva pós-operatória.

Nesse contexto de monitoramento da profundidade da anestesia por EEG, a análise quantitativa de EEG pode ser um biomarcador objetivo e simples de usar para determinar a idade fisiológica e/ou o envelhecimento cerebral precoce personalizado de indivíduos anestesiados.

Graças aos meios de aquisição, os dados estarão disponíveis e de boa qualidade garantindo que as ferramentas/algoritmos desenvolvidos a partir deles não sejam tendenciosos e sejam eficazes.

Pacientes com mais de 45 anos são elegíveis para participar deste protocolo. Durante a consulta de anestesia, eles receberão uma carta informando sobre os objetivos e o andamento do estudo. A sua não oposição à participação neste estudo será recolhida o mais tardar durante a visita pré-anestésica, um dia antes da operação, após um período de reflexão.

O protocolo começará no dia anterior à operação e durará até 5 anos. No dia da consulta anestésica ou no dia anterior ao procedimento: teste MoCA, MemScreen, teste de digitação (TFT), força de preensão muscular, medição da velocidade da onda de pulso.

Os procedimentos serão realizados sob anestesia geral ou locorregional com sedação. O protocolo não interage com o procedimento assistencial.

No dia do procedimento, um monitoramento não invasivo da profundidade da anestesia e/ou sedação do EEG quantitativo (Sedline Masimo®) garante um registro contínuo dos dados intraoperatórios do EEG.

O monitoramento de rotina inclui medições contínuas de pressão arterial, SpO2 e ECG.

Pós-operatório O mesmo investigador realiza MoCA, MemScreen e o teste de batida do dedo (FTT) no dia 2 e no dia 5. O protocolo de monitoramento pós-operatório requer avaliação duas vezes ao dia de delirium pelo Confusion Assessment Method (CAM) administrado pelas enfermeiras da enfermaria. Para evitar viés de aprendizado devido à repetição do MoCA, diferentes versões serão utilizadas durante as avaliações neuropsicológicas.

As avaliações aos 3 meses e aos 1, 2, 3, 4 e 5 anos incluem os testes neuropsicométricos MoCA e MemScreen, bem como o FTT, a medida do I.A.D.L (Instrumental Activities of Daily Living). São realizados em consultas de seguimento ou por telemedicina na ausência de consulta agendada. Se o paciente for atendido durante a consulta de acompanhamento cirúrgico, será realizada a medição da VOP antes dos testes neuropsicométricos. Esta estratégia não acrescenta nenhum risco adicional e assim garante a segurança dos pacientes incluídos no protocolo.

Nenhum dispositivo invasivo é usado além daqueles necessários para a anestesia. Todos os instrumentos de monitoramento descritos acima já estão em uso rotineiro para cuidados de rotina em nosso departamento. Os dados de monitoramento estão atualmente disponíveis e são disponibilizados na unidade de pesquisa clínica de nosso departamento, graças a

• Um sistema de extração de dados das soluções de monitoramento PHILIPS IntelliVue. A solução de software Data Warehouse Connect permite a recolha de todos estes dados com uma amostragem fina (2ms para os traçados, 1s para os dados numéricos), o que alarga consideravelmente as capacidades em termos de análise e exploração de dados.
• O sistema de recuperação é temporariamente acoplado aos eventos do paciente, medicamentos (doses) administrados por meio de um sistema de informações IntelliSpace Critical Care and Anesthesia (ICCAA) que está operacional em todas as salas de cirurgia. Assim, os dados fornecidos são acoplados aos traçados e medições digitais do monitor multiparamétrico, transmitidos em HL7 para o servidor do setor de informática do hospital.

A duração da anestesia não é prolongada para o estudo. Nenhum exame adicional será realizado. A estratégia anestésica é decidida pelo anestesiologista responsável pela operação.

O médico responsável pelo estudo coletando os dados não intervém em nenhum momento no manejo do paciente. As medidas não podem influenciar o médico prescritor, pois nesta fase os dados ainda não estão analisados ​​e disponíveis.

Sem risco adicional.o dispositivos invasivos são usados ​​além daqueles necessários para a anestesia. Todos os instrumentos de monitoramento descritos acima já são usados ​​rotineiramente para cuidados de rotina em nosso serviço.

Os investigadores consideram dois objetivos, o primeiro visando demonstrar uma associação significativa em 2 anos entre a ocorrência de complicações cardiovasculares e a velocidade da onda de pulso, por um lado; a ocorrência de disfunções cognitivas e o poder da banda alfa (marcador EEG), por outro lado. Esses dois objetivos dizem respeito à mesma população de pacientes. Os investigadores consideram um nível de significância α=0,05, bem como um poder estatístico 1-β=0,85. Os investigadores consideram a regressão logística como um teste estatístico com H0: β_1=0. Os dois testes são considerados independentes e não múltiplos. Para incluir comorbidades e dados demográficos, incluindo a idade, como possíveis fatores de confusão, os investigadores fazem a suposição moderada de um coeficiente de correlação múltipla R^2=0,5 (ajuste multivariável). A probabilidade sob a hipótese nula é 0,17 e 0,15 para o primeiro e segundo teste, respectivamente. Considerando em ambos os casos um odds ratio de 2, obtém-se n_1=281 e n_2=304 pacientes. A amostra n=max〖(n_1,n_2)〗=304. Finalmente, face aos estudos anteriores, os investigadores consideram que 30% dos doentes serão perdidos. Portanto, conclui-se que 396 pacientes devem ser incluídos neste estudo.

Dados contínuos serão expressos como mediana [interquartil] e dados categóricos como n (%). As variáveis ​​categóricas serão comparadas pelo teste de Mann-Whtney e as variáveis ​​contínuas pelo teste de Wilcoxon.

Uma análise multivariada completa também será realizada. Todas as análises estatísticas serão realizadas usando o software estatístico R (The 'R' Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria). Os resultados serão expressos como médias (± desvio padrão). Um valor p inferior a 0,05 é considerado significativo.