Trombo recorrente ou persistente relacionado ao dispositivo após oclusão do apêndice atrial esquerdo: o estudo RE-DRT (RE-DRT)

FUNDAMENTO: A oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo (LAAO) surgiu como uma alternativa não farmacológica para prevenção de acidente vascular cerebral em pacientes com fibrilação atrial não valvar inelegíveis para terapia anticoagulante crônica (1). Grandes estudos observacionais do mundo real relataram consistentemente a eficácia da LAAO na redução do risco de acidente vascular cerebral isquêmico e embolia sistêmica, em comparação com as taxas previstas, sem a necessidade de anticoagulantes (2). Apesar do refinamento contínuo na técnica processual LAAO, persistem desafios significativos. Notavelmente, o trombo relacionado ao dispositivo (DRT) continua sendo a principal preocupação após a LAAO (3,4). A taxa de incidência relatada varia, variando de 3% a 7%, e tem sido associada a um risco elevado de acidente vascular cerebral isquêmico e morte por todas as causas após LAAO (5). Vários fatores de risco foram identificados na ocorrência de TRD, a maioria dos quais não modificáveis ​​(3). O diagnóstico de DRT é seguido de intensificação do tratamento antitrombótico. No entanto, nem todas as DRT são resolvidas, com um número significativo persistindo ou recorrendo após a suspensão da terapia anticoagulante. Nessas situações, o tratamento antitrombótico deve ser mantido, aumentando o risco de sangramento e mitigando os potenciais benefícios da OAEA (6).

Tanto a DRT persistente como a recorrente têm sido associadas a um risco aumentado de eventos tromboembólicos quando comparada à DRT resolvida (7,8,9). Na análise conjunta dos dados dos estudos PROTECT-AF e PREVAIL, cerca de 12% dos eventos embólicos em pacientes com TRD ocorreram na presença de múltiplos episódios de TRD (10). A incidência de DRT persistente foi relatada em um em cada três pacientes diagnosticados com DRT, com recorrência da DRT ocorrendo em um em cada cinco pacientes (7,8,9). Contudo, a real incidência de DRT persistente e recorrente é incerta, pois os dados atuais provêm de estudos retrospectivos com protocolos de acompanhamento por imagem não padronizados. Esta situação leva a um número significativo de casos perdidos, aumenta o risco de viés e provavelmente subestima a taxa de DRT persistente e recorrente. O momento do acompanhamento por imagem pode afetar significativamente a incidência de DRT. Em pacientes consecutivos examinados através de um protocolo pré-especificado, a incidência de achados específicos seria muito mais precisa em comparação com exames de imagem baseados exclusivamente em um único evento clínico adverso, onde a real incidência e as associações clínicas não podem ser determinadas com precisão.

A declaração do especialista LAAO da EHRA/EAPCI recomenda exames de imagem dentro de 6 a 24 semanas e depois 12 meses após o procedimento, sem menção ao acompanhamento de exames de imagem em caso de DRT persistente ou recorrente (11). Em contraste, a recente declaração de consenso de especialistas do SCAI/HRS sobre LAAO transcateter sugere que a repetição de imagens em intervalos de 45 a 90 dias pode ser realizada para avaliar a resolução da TRD e considerar a eventual cessação da anticoagulação, embora não haja evidências que apoiem esta recomendação (12). Finalmente, considerando a taxa substancial de DRT recorrente e suas implicações clínicas, uma estratégia de acompanhamento por imagem sequencial e de longo prazo pode ser justificada. Portanto, há uma necessidade não atendida de dados prospectivos dedicados para determinar a incidência real, os fatores relacionados e o impacto clínico da DRT persistente e recorrente após a LAAO.