Återkommande eller ihållande anordningsrelaterad tromb efter ocklusion av vänster förmaksbihang: RE-DRT-studien (RE-DRT)

BAKGRUND: Perkutan vänster förmaksbihangsocklusion (LAAO) har dykt upp som ett icke-farmakologiskt alternativ för förebyggande av stroke hos patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer som inte är berättigade till kronisk antikoagulationsterapi (1). Stora verkliga observationsstudier har konsekvent rapporterat effektiviteten av LAAO för att minska risken för ischemisk stroke och systemisk emboli, jämfört med förutspådda frekvenser, utan behov av antikoagulantia (2). Trots pågående förfining av LAAO:s procedurteknik kvarstår betydande utmaningar. Noterbart är att enhetsrelaterad tromb (DRT) fortfarande är det största problemet efter LAAO (3,4). Den rapporterade incidensen varierar, från 3 % till 7 %, och har associerats med en förhöjd risk för ischemisk stroke och dödsfall av alla orsaker efter LAAO (5). Flera riskfaktorer har identifierats med DRT-förekomst, varav de flesta är icke-modifierbara (3). Diagnosen DRT följs av en intensifiering av den antitrombotiska behandlingen. Men inte alla DRT är lösta, med ett betydande antal kvarstår eller återkommer vid utsättande av antikoagulationsterapi. I dessa situationer måste den antitrombotiska behandlingen upprätthållas, vilket ökar risken för blödning och minskar de potentiella fördelarna med LAAO (6).

Både ihållande och återkommande DRT har kopplats till en ökad risk för tromboemboliska händelser jämfört med upplöst DRT (7,8,9). I den sammanslagna analysen av data från PROTECT-AF- och PREVAIL-studierna inträffade cirka 12 % av de emboliska händelserna hos patienter med DRT i närvaro av flera DRT-episoder (10). Incidensen av ihållande DRT har rapporterats hos en av tre patienter som diagnostiserats med DRT, med DRT-återfall hos en av fem patienter (7,8,9). Den verkliga förekomsten av ihållande och återkommande DRT är dock osäker, eftersom aktuella data kommer från retrospektiva studier med icke-standardiserade bilduppföljningsprotokoll. Denna situation leder till ett betydande antal missade fall, ökar risken för partiskhet och underskattar sannolikt frekvensen av ihållande och återkommande DRT. Tidpunkten för bilduppföljningen kan avsevärt påverka förekomsten av DRT. Hos konsekutiva patienter som undersökts genom ett i förväg specificerat protokoll, skulle förekomsten av specifika fynd vara mycket mer exakt jämfört med bildundersökningar baserade uteslutande på en enda negativ klinisk händelse, där den verkliga förekomsten och kliniska samband inte kan fastställas exakt.

EHRA/EAPCI-expertens LAAO uttalande rekommenderar avbildning inom 6-24 veckor och sedan 12 månader efter ingreppet, utan att nämna bilduppföljning vid ihållande eller återkommande DRT (11). Däremot antyder det senaste SCAI/HRS-expertets konsensusuttalande om transkateter LAAO att upprepad bildtagning med 45 till 90 dagars intervall kan utföras för att bedöma för DRT-upplösning och överväga ett eventuellt upphörande av antikoagulering, även om det inte finns några bevis som stöder detta rekommendation (12). Slutligen, med tanke på den betydande frekvensen av återkommande DRT och dess kliniska implikationer, kan en långsiktig och sekventiell uppföljningsstrategi för avbildning vara motiverad. Därför finns det ett otillfredsställt behov av dedikerade prospektiva data för att fastställa den verkliga förekomsten, relaterade faktorer och kliniska effekter av ihållande och återkommande DRT efter LAAO.