Thrombus récurrent ou persistant lié au dispositif après une occlusion de l'appendice auriculaire gauche : l'étude RE-DRT (RE-DRT)

CONTEXTE : L'occlusion percutanée de l'appendice auriculaire gauche (OALA) ​​est apparue comme une alternative non pharmacologique pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire inéligibles à un traitement anticoagulant chronique (1). De grandes études observationnelles en situation réelle ont systématiquement rapporté l'efficacité du LAAO pour réduire le risque d'accident vasculaire cérébral ischémique et d'embolie systémique, par rapport aux taux prévus, sans avoir recours à des anticoagulants (2). Malgré le perfectionnement continu de la technique procédurale LAAO, des défis importants persistent. Notamment, le thrombus lié au dispositif (DRT) reste la principale préoccupation après LAAO (3,4). Le taux d'incidence rapporté varie, allant de 3 % à 7 %, et a été associé à un risque élevé d'accident vasculaire cérébral ischémique et de décès toutes causes confondues après LAAO (5). Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés avec la survenue du DRT, dont la plupart sont non modifiables (3). Le diagnostic de DRT est suivi d'une intensification du traitement antithrombotique. Cependant, tous les TDR ne sont pas résolus, un nombre important persistant ou récidivant après l'arrêt du traitement anticoagulant. Dans ces situations, le traitement antithrombotique doit être maintenu, augmentant le risque hémorragique et atténuant les bénéfices potentiels du LAAO (6).

Les DRT persistants et récurrents ont été associés à un risque accru d'événements thromboemboliques par rapport au DRT résolu (7,8,9). Dans l'analyse groupée des données des essais PROTECT-AF et PREVAIL, environ 12 % des événements emboliques chez les patients atteints de DRT se sont produits en présence de plusieurs épisodes de DRT (10). L'incidence d'un DRT persistant a été rapportée chez un patient sur trois ayant reçu un diagnostic de DRT, la récidive du DRT étant survenue chez un patient sur cinq (7,8,9). Cependant, l'incidence réelle du DRT persistant et récurrent est incertaine, car les données actuelles proviennent d'études rétrospectives avec des protocoles de suivi d'imagerie non standardisés. Cette situation entraîne un nombre important de cas manqués, augmente le risque de biais et sous-estime probablement le taux de DRT persistants et récurrents. Le moment du suivi d’imagerie peut affecter de manière significative l’incidence du DRT. Chez des patients consécutifs examinés selon un protocole prédéfini, l'incidence de résultats spécifiques serait beaucoup plus précise que les examens d'imagerie basés exclusivement sur un seul événement clinique indésirable, où l'incidence réelle et les associations cliniques ne peuvent pas être déterminées avec précision.

La déclaration de l'expert EHRA/EAPCI LAAO recommande l'imagerie dans les 6 à 24 semaines, puis 12 mois après l'intervention, sans mention d'un suivi par imagerie en cas de DRT persistant ou récurrent (11). En revanche, la récente déclaration de consensus des experts SCAI/HRS sur la LAAO par cathéter suggère qu'une imagerie répétée à des intervalles de 45 à 90 jours peut être réalisée pour évaluer la résolution du DRT et envisager l'arrêt éventuel de l'anticoagulation, bien qu'il n'y ait aucune preuve à l'appui de cette hypothèse. recommandation (12). Enfin, compte tenu du taux important de DRT récurrente et de ses implications cliniques, une stratégie de suivi par imagerie séquentielle et à long terme peut être justifiée. Par conséquent, il existe un besoin non satisfait de données prospectives dédiées pour déterminer l'incidence réelle, les facteurs associés et l'impact clinique du DRT persistant et récurrent après LAAO.