Recidivující nebo perzistentní trombus související se zařízením po okluzi ouška levé síně: studie RE-DRT (RE-DRT)

Východiska: Perkutánní okluze ouška levé síně (LAAO) se objevila jako nefarmakologická alternativa prevence cévní mozkové příhody u pacientů s nevalvulární fibrilací síní nezpůsobilých k chronické antikoagulační léčbě (1). Velké observační studie v reálném světě konzistentně uvádějí účinnost LAAO při snižování rizika ischemické cévní mozkové příhody a systémové embolie ve srovnání s předpokládanou četností, bez potřeby antikoagulancií (2). Navzdory neustálému zdokonalování procedurální techniky LAAO přetrvávají významné problémy. Zejména trombus související se zařízením (DRT) zůstává hlavním problémem po LAAO [3,4]. Uváděná míra výskytu se liší, v rozmezí od 3 % do 7 %, a je spojována se zvýšeným rizikem ischemické cévní mozkové příhody a úmrtím ze všech příčin po LAAO (5). Při výskytu DRT bylo identifikováno několik rizikových faktorů, z nichž většina je nemodifikovatelná (3). Po stanovení diagnózy DRT následuje intenzifikace antitrombotické léčby. Ne všechny DRT jsou však vyřešeny, přičemž významný počet přetrvává nebo se opakuje po vysazení antikoagulační léčby. V těchto situacích musí být zachována antitrombotická léčba, která zvyšuje riziko krvácení a zmírňuje potenciální přínosy LAAO (6).

Jak perzistující, tak recidivující DRT byly spojeny se zvýšeným rizikem tromboembolických příhod ve srovnání s DRT vyřešenou [7,8,9]. V souhrnné analýze dat ze studií PROTECT-AF a PREVAIL se asi 12 % embolických příhod u pacientů s DRT objevilo v přítomnosti více epizod DRT (10). Incidence perzistující DRT byla hlášena u jednoho ze tří pacientů s diagnózou DRT, přičemž k recidivě DRT došlo u jednoho z pěti pacientů (7,8,9). Skutečný výskyt perzistující a rekurentní DRT je však nejistý, protože aktuální údaje pocházejí z retrospektivních studií s nestandardizovanými protokoly sledování zobrazovacích metod. Tato situace vede k významnému počtu zmeškaných případů, zvyšuje riziko zkreslení a pravděpodobně podhodnocuje míru přetrvávající a opakující se DRT. Načasování sledování může významně ovlivnit výskyt DRT. U po sobě jdoucích pacientů vyšetřených podle předem stanoveného protokolu by byl výskyt specifických nálezů mnohem přesnější ve srovnání se zobrazovacími vyšetřeními založenými výhradně na jedné nežádoucí klinické příhodě, kde nelze přesně určit skutečnou incidenci a klinické souvislosti.

Prohlášení LAAO experta EHRA/EAPCI doporučuje zobrazení během 6–24 týdnů a poté 12 měsíců po výkonu, bez zmínky o sledování zobrazením v případě přetrvávající nebo recidivující DRT (11). Naproti tomu nedávné konsenzuální prohlášení odborníků SCAI/HRS o transkatétrovém LAAO naznačuje, že lze provést opakované zobrazování ve 45– až 90denních intervalech, aby bylo možné vyhodnotit vyřešení DRT a zvážit případné ukončení antikoagulace, ačkoli neexistují žádné důkazy, které by toto podporovaly. doporučení (12). Konečně, vezmeme-li v úvahu značnou míru rekurentní DRT a její klinické důsledky, může být oprávněná dlouhodobá a sekvenční strategie sledování. Proto existuje nesplněná potřeba specializovaných prospektivních údajů ke stanovení skutečné incidence, souvisejících faktorů a klinického dopadu perzistující a rekurentní DRT po LAAO.