Nawracający lub utrzymujący się zakrzep związany z urządzeniem po okluzji uszka lewego przedsionka: badanie RE-DRT (RE-DRT)

WSTĘP: Przezskórna okluzja uszka lewego przedsionka (LAAO) stała się niefarmakologiczną alternatywą w zapobieganiu udarowi u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków niekwalifikujących się do przewlekłej terapii przeciwzakrzepowej (1). Duże badania obserwacyjne w świecie rzeczywistym konsekwentnie donoszą o skuteczności LAAO w zmniejszaniu ryzyka udaru niedokrwiennego i zatorowości systemowej w porównaniu z przewidywanymi częstościami, bez konieczności stosowania leków przeciwzakrzepowych (2). Pomimo ciągłego udoskonalania techniki proceduralnej LAAO, nadal istnieją istotne wyzwania. Warto zauważyć, że po LAAO głównym problemem pozostaje skrzeplina związana z urządzeniem (DRT) (3,4). Zgłaszana częstość występowania jest różna i waha się od 3% do 7% i jest powiązana ze zwiększonym ryzykiem udaru niedokrwiennego i zgonu z jakiejkolwiek przyczyny po LAAO (5). Zidentyfikowano kilka czynników ryzyka związanych z występowaniem DRT, z których większość jest niemodyfikowalna (3). Po rozpoznaniu DRT następuje intensyfikacja leczenia przeciwzakrzepowego. Jednak nie wszystkie DRT ustępują, a znaczna liczba utrzymuje się lub nawraca po zaprzestaniu leczenia przeciwzakrzepowego. W takich sytuacjach należy kontynuować leczenie przeciwzakrzepowe, co zwiększa ryzyko krwawień i łagodzi potencjalne korzyści ze stosowania LAAO (6).

Zarówno utrzymująca się, jak i nawracająca DRT powiązano ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń zakrzepowo-zatorowych w porównaniu z wyleczoną DRT (7,8,9). Z łącznej analizy danych z badań PROTECT-AF i PREVAIL wynika, że ​​około 12% zdarzeń zatorowych u pacjentów z DRT wystąpiło w połączeniu z wieloma epizodami DRT (10). Częstość występowania trwałej DRT opisano u jednego na trzech pacjentów, u których zdiagnozowano DRT, a nawrót DRT wystąpił u jednego na pięciu pacjentów (7,8,9). Jednakże rzeczywista częstość występowania trwałej i nawracającej DRT jest niepewna, ponieważ aktualne dane pochodzą z badań retrospektywnych, w których stosowano niestandardowe protokoły obrazowania kontrolnego. Sytuacja ta prowadzi do znacznej liczby pominiętych przypadków, zwiększa ryzyko błędu systematycznego i prawdopodobnie powoduje niedoszacowanie częstości występowania trwałych i nawracających DRT. Czas wykonywania badań obrazowych może znacząco wpływać na częstość występowania DRT. U kolejnych pacjentów badanych według wcześniej określonego protokołu częstość występowania określonych zmian byłaby znacznie dokładniejsza w porównaniu z badaniami obrazowymi opartymi wyłącznie na pojedynczym niepożądanym zdarzeniu klinicznym, gdzie nie można dokładnie określić rzeczywistej częstości występowania i powiązań klinicznych.

W oświadczeniu LAAO, eksperta EHRA/EAPCI, zaleca się wykonywanie badań obrazowych w ciągu 6–24 tygodni, a następnie 12 miesięcy po zabiegu, bez wzmianki o badaniach obrazowych w przypadku utrzymującego się lub nawracającego DRT (11). Dla kontrastu, niedawne konsensus ekspertów SCAI/HRS w sprawie przezcewnikowego LAAO sugeruje, że można powtarzać obrazowanie w odstępach od 45 do 90 dni w celu oceny ustąpienia DRT i rozważenia ewentualnego zaprzestania leczenia przeciwzakrzepowego, chociaż nie ma dowodów na to zalecenie (12). Wreszcie, biorąc pod uwagę znaczny odsetek nawrotów DRT i jego implikacje kliniczne, uzasadniona może być długoterminowa i sekwencyjna strategia obrazowania kontrolnego. Dlatego istnieje niezaspokojona potrzeba opracowania dedykowanych danych prospektywnych w celu określenia rzeczywistej częstości występowania, powiązanych czynników i wpływu klinicznego trwałej i nawracającej DRT po LAAO.