Tilbagevendende eller vedvarende anordningsrelateret trombe efter okklusion af venstre atriel vedhæng: RE-DRT-undersøgelsen (RE-DRT)

BAGGRUND: Perkutan venstre atriel appendage-okklusion (LAAO) er dukket op som et ikke-farmakologisk alternativ til forebyggelse af slagtilfælde hos patienter med ikke-valvulær atrieflimren, der ikke er egnet til kronisk antikoaguleringsbehandling (1). Store observationsstudier fra den virkelige verden har konsekvent rapporteret effektiviteten af ​​LAAO til at reducere risikoen for iskæmisk slagtilfælde og systemisk emboli sammenlignet med forudsagte rater uden behov for antikoagulantia (2). På trods af igangværende raffinement i LAAO procedureteknik, er der stadig betydelige udfordringer. Især er enhedsrelateret trombe (DRT) fortsat den største bekymring efter LAAO (3,4). Den rapporterede incidensrate varierer fra 3 % til 7 % og har været forbundet med en forhøjet risiko for iskæmisk slagtilfælde og død af alle årsager efter LAAO (5). Adskillige risikofaktorer er blevet identificeret med DRT-forekomst, hvoraf de fleste er ikke-modificerbare (3). Diagnosen DRT efterfølges af en intensivering af den antitrombotiske behandling. Imidlertid er ikke al DRT løst, med et betydeligt antal vedvarer eller tilbagevendende efter seponering af antikoaguleringsbehandling. I disse situationer skal den antitrombotiske behandling opretholdes, hvilket øger risikoen for blødning og mindsker de potentielle fordele ved LAAO (6).

Både vedvarende og tilbagevendende DRT er blevet forbundet med en øget risiko for tromboemboliske hændelser sammenlignet med løst DRT (7,8,9). I den samlede analyse af data fra PROTECT-AF- og PREVAIL-undersøgelserne forekom omkring 12 % af de emboliske hændelser hos patienter med DRT i nærværelse af flere DRT-episoder (10). Forekomsten af ​​vedvarende DRT er blevet rapporteret hos én ud af tre patienter diagnosticeret med DRT, hvor DRT-tilbagefald forekommer hos én ud af fem patienter (7,8,9). Den reelle forekomst af vedvarende og tilbagevendende DRT er imidlertid usikker, da aktuelle data kommer fra retrospektive undersøgelser med ikke-standardiserede billeddannelsesopfølgningsprotokoller. Denne situation fører til et betydeligt antal ubesvarede tilfælde, øger risikoen for bias og undervurderer sandsynligvis antallet af vedvarende og tilbagevendende DRT. Tidspunktet for billedopfølgningen kan i væsentlig grad påvirke forekomsten af ​​DRT. Hos konsekutive patienter, der er undersøgt gennem en forudspecificeret protokol, ville forekomsten af ​​specifikke fund være meget mere nøjagtig sammenlignet med billeddiagnostiske undersøgelser udelukkende baseret på en enkelt uønsket klinisk hændelse, hvor den reelle forekomst og kliniske sammenhænge ikke kan bestemmes nøjagtigt.

EHRA/EAPCI-ekspert LAAO-erklæringen anbefaler billeddannelse inden for 6-24 uger og derefter 12 måneder efter proceduren, uden omtale af billeddiagnostisk opfølgning i tilfælde af vedvarende eller tilbagevendende DRT (11). I modsætning hertil antyder den nylige konsensuserklæring fra SCAI/HRS om transkateter LAAO, at gentagen billeddannelse med 45 til 90 dages intervaller kan udføres for at vurdere for DRT-opløsning og overveje det endelige ophør af antikoagulering, selvom der ikke er beviser, der understøtter dette anbefaling (12). Endelig kan en langsigtet og sekventiel billeddannelsesopfølgningsstrategi være berettiget i betragtning af den betydelige frekvens af tilbagevendende DRT og dens kliniske implikationer. Derfor er der et udækket behov for dedikerede prospektive data til at bestemme den reelle forekomst, relaterede faktorer og kliniske virkninger af vedvarende og tilbagevendende DRT efter LAAO.