Terugkerende of aanhoudende apparaatgerelateerde trombus na occlusie van het linker atriumhartoor: het RE-DRT-onderzoek (RE-DRT)

ACHTERGROND: Percutane occlusie van het linker atriumhartoor (LAAO) is naar voren gekomen als een niet-farmacologisch alternatief voor de preventie van beroerte bij patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren die niet in aanmerking komen voor chronische antistollingstherapie (1). Grote observationele studies uit de echte wereld hebben consistent de werkzaamheid van LAAO gerapporteerd bij het verminderen van het risico op ischemische beroerte en systemische embolie, vergeleken met de voorspelde percentages, zonder de noodzaak van anticoagulantia (2). Ondanks voortdurende verfijning van de LAAO-proceduretechniek blijven er aanzienlijke uitdagingen bestaan. Met name apparaatgerelateerde trombus (DRT) blijft na LAAO het grootste probleem (3,4). De gerapporteerde incidentie varieert, variërend van 3% tot 7%, en is in verband gebracht met een verhoogd risico op ischemische beroerte en sterfte door alle oorzaken na LAAO (5). Er zijn verschillende risicofactoren geïdentificeerd bij het optreden van DRT, waarvan de meeste niet te wijzigen zijn (3). De diagnose DRT wordt gevolgd door een intensivering van de antitrombotische behandeling. Niet alle DRT verdwijnen echter; een aanzienlijk aantal blijft bestaan ​​of komt terug na stopzetting van de antistollingstherapie. In deze situaties moet de antitrombotische behandeling worden voortgezet, waardoor het risico op bloedingen toeneemt en de potentiële voordelen van LAAO worden verkleind (6).

Zowel aanhoudende als recidiverende DRT zijn in verband gebracht met een verhoogd risico op trombo-embolische voorvallen vergeleken met opgeloste DRT (7,8,9). In de gepoolde analyse van gegevens uit de PROTECT-AF- en PREVAIL-onderzoeken vond ongeveer 12% van de embolische voorvallen bij patiënten met DRT plaats in aanwezigheid van meerdere DRT-episodes (10). De incidentie van aanhoudende DRT is gemeld bij één op de drie patiënten bij wie DRT werd vastgesteld, waarbij DRT bij één op de vijf patiënten terugkeerde (7,8,9). De werkelijke incidentie van aanhoudende en recidiverende DRT is echter onzeker, aangezien de huidige gegevens afkomstig zijn uit retrospectieve onderzoeken met niet-gestandaardiseerde follow-upprotocollen voor beeldvorming. Deze situatie leidt tot een aanzienlijk aantal gemiste gevallen, verhoogt het risico op bias en onderschat waarschijnlijk het percentage aanhoudende en terugkerende DRT. De timing van de follow-up met beeldvorming kan de incidentie van DRT aanzienlijk beïnvloeden. Bij opeenvolgende patiënten die via een vooraf gespecificeerd protocol worden onderzocht, zou de incidentie van specifieke bevindingen veel nauwkeuriger zijn vergeleken met beeldvormende onderzoeken die uitsluitend op één enkele klinische gebeurtenis zijn gebaseerd, waarbij de werkelijke incidentie en klinische associaties niet nauwkeurig kunnen worden bepaald.

De EHRA/EAPCI-expert LAAO beveelt beeldvorming aan binnen 6-24 weken en vervolgens 12 maanden na de procedure, zonder melding te maken van beeldvormingsfollow-up in geval van aanhoudende of terugkerende DRT (11). Daarentegen suggereert de recente SCAI/HRS-consensusverklaring van experts over transkatheter LAAO dat herhaalde beeldvorming met tussenpozen van 45 tot 90 dagen kan worden uitgevoerd om de DRT-resolutie te beoordelen en de uiteindelijke stopzetting van de antistolling te overwegen, hoewel er geen bewijs is dat dit ondersteunt. aanbeveling (12). Ten slotte kan, gezien het aanzienlijke aantal recidiverende DRT en de klinische implicaties ervan, een langetermijn- en sequentiële follow-upstrategie met beeldvorming gerechtvaardigd zijn. Daarom is er een onvervulde behoefte aan specifieke prospectieve gegevens om de werkelijke incidentie, gerelateerde factoren en klinische impact van aanhoudende en terugkerende DRT na LAAO te bepalen.