Trombo correlato al dispositivo ricorrente o persistente dopo occlusione dell'auricola atriale sinistra: lo studio RE-DRT (RE-DRT)

BACKGROUND: L'occlusione percutanea dell'appendice atriale sinistra (LAAO) è emersa come alternativa non farmacologica per la prevenzione dell'ictus in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare non idonei alla terapia anticoagulante cronica (1). Ampi studi osservazionali nel mondo reale hanno costantemente riportato l’efficacia della LAAO nel ridurre il rischio di ictus ischemico ed embolia sistemica, rispetto ai tassi previsti, senza la necessità di anticoagulanti (2). Nonostante il continuo perfezionamento della tecnica procedurale LAAO, persistono sfide significative. In particolare, la trombosi correlata al dispositivo (DRT) rimane la preoccupazione principale dopo la LAAO (3,4). Il tasso di incidenza riportato varia dal 3% al 7% ed è stato associato ad un elevato rischio di ictus ischemico e di morte per tutte le cause a seguito di LAAO (5). Sono stati identificati diversi fattori di rischio legati alla comparsa della DRT, la maggior parte dei quali non modificabili (3). La diagnosi di DRT è seguita da un'intensificazione del trattamento antitrombotico. Tuttavia, non tutti i DRT si risolvono, con un numero significativo che persiste o ricorre dopo la sospensione della terapia anticoagulante. In queste situazioni il trattamento antitrombotico deve essere mantenuto, aumentando il rischio di sanguinamento e mitigando i potenziali benefici della LAAO (6).

Sia la DRT persistente che quella ricorrente sono state collegate ad un aumento del rischio di eventi tromboembolici rispetto alla DRT risolta (7,8,9). Nell'analisi aggregata dei dati degli studi PROTECT-AF e PREVAIL, circa il 12% degli eventi embolici nei pazienti con DRT si è verificato in presenza di più episodi di DRT (10). L'incidenza di DRT persistente è stata segnalata in un paziente su tre con diagnosi di DRT, mentre la recidiva della DRT si è verificata in un paziente su cinque (7,8,9). Tuttavia, la reale incidenza della DRT persistente e ricorrente è incerta, poiché i dati attuali provengono da studi retrospettivi con protocolli di follow-up di imaging non standardizzati. Questa situazione porta a un numero significativo di casi persi, aumenta il rischio di bias e probabilmente sottostima il tasso di DRT persistente e ricorrente. La tempistica del follow-up dell'imaging può influenzare significativamente l'incidenza della DRT. In pazienti consecutivi esaminati attraverso un protocollo pre-specificato, l'incidenza di risultati specifici sarebbe molto più accurata rispetto agli esami di imaging basati esclusivamente su un singolo evento clinico avverso, dove l'incidenza reale e le associazioni cliniche non possono essere determinate con precisione.

La dichiarazione dell'esperto LAAO dell'EHRA/EAPCI raccomanda l'imaging entro 6-24 settimane e poi 12 mesi dopo la procedura, senza menzionare il follow-up dell'imaging in caso di DRT persistente o ricorrente (11). Al contrario, la recente dichiarazione di consenso degli esperti SCAI/HRS sulla LAAO transcatetere suggerisce che è possibile ripetere l'imaging a intervalli di 45-90 giorni per valutare la risoluzione della DRT e considerare l'eventuale cessazione dell'anticoagulazione, sebbene non vi siano prove a supporto di ciò. raccomandazione (12). Infine, considerando il tasso sostanziale di DRT ricorrente e le sue implicazioni cliniche, potrebbe essere giustificata una strategia di follow-up di imaging sequenziale e a lungo termine. Pertanto, esiste un bisogno insoddisfatto di dati prospettici dedicati per determinare l’incidenza reale, i fattori correlati e l’impatto clinico della DRT persistente e ricorrente dopo LAAO.