Efeitos clínicos e neurofisiológicos da ETCC no córtex visual e motor na enxaqueca (MIRAGE)

Os distúrbios de dor de cabeça são bastante comuns. No Estudo Global de Carga de Doenças de 2016, a enxaqueca foi a segunda maior causa de incapacidade em geral e a doença mais comum que causa incapacidade em adultos jovens (15-49 anos). Quando há crises de enxaqueca frequentes ou graves, são utilizados agentes farmacológicos para reduzir a frequência das crises de enxaqueca. Os tratamentos profiláticos padrão para enxaqueca mostram baixa eficácia ou efeitos colaterais indesejáveis, e a maioria deles é licenciada para outras doenças e não para enxaqueca. Além disso, alguns pacientes com enxaqueca hesitam em escolher o tratamento farmacológico. A adesão a estes tratamentos também é bastante baixa no grupo que utiliza medicamentos. Os tratamentos com anticorpos monoclonais do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) recentemente usados ​​são tratamentos bastante caros. Portanto, permanece a necessidade de um tratamento profilático eficaz, tolerável e acessível para a enxaqueca.

A enxaqueca é complexa, envolve vários circuitos do sistema nervoso central e periférico e tem uma fisiopatologia ainda pouco clara. A ativação trigeminovascular é o evento chave da dor da enxaqueca, principalmente relacionada ao sistema nervoso periférico, mas o sistema nervoso central também desempenha um papel na formação e percepção da enxaqueca. O córtex cerebral dos pacientes com enxaqueca é hipersensível (superexcitável) a estímulos externos, possivelmente devido à conectividade funcional alterada nas estruturas subcorticais, incluindo o tálamo. Esta resultante "disritmia tálamo-cortical" e alterações na excitabilidade podem ser controladas com técnicas de neuromodulação não invasivas, como estimulação magnética transcraniana (TMS) e estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC).

A neuromodulação não invasiva é aplicada a várias formas de cefaleias primárias e é recomendada como um método facilmente aplicável tanto para enxaquecas episódicas como crónicas. Até agora, apenas a estimulação magnética transcraniana de pulso único (sTMS), a estimulação do nervo vago (VNS) e a neuroestimulação supraorbital foram aprovadas pelo FDA para o tratamento da enxaqueca. A estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS; estimulação por corrente contínua) é um método de estimulação elétrica usado para estimulação cerebral não invasiva, onde uma corrente elétrica fraca de aproximadamente 2 miliamperes é aplicada através de dois eletrodos no couro cabeludo com um sistema portátil alimentado por bateria. ETCC é uma técnica de estimulação elétrica na qual corrente contínua de baixa amplitude é aplicada ao crânio por meio de eletrodos de superfície, modulando assim a atividade cerebral neural. A corrente aplicada altera o potencial neuronal transmembrana e, portanto, afeta o nível de excitabilidade. Dependendo da polaridade dos eletrodos ativos, a ETCC pode aumentar ou diminuir a excitabilidade cortical. Foi demonstrado que a ETCC desencadeia alterações na atividade neuropsicológica e motora do cérebro. Protocolos com números de sessões variáveis ​​(1-20 dias) aplicados a diferentes regiões cerebrais específicas fornecem resultados promissores em síndromes dolorosas, regulando as vias relacionadas à dor de várias maneiras. A estimulação do córtex motor com ETCC já demonstrou aliviar a dor em pacientes com lesão traumática da medula espinhal e outras síndromes de dor crônica, incluindo a fibromialgia. Pacientes com enxaqueca são frequentemente hipersensíveis à dor. Um tratamento direcionado a áreas do cérebro envolvidas na experiência da dor também pode ajudar a reduzir a dor em pacientes com enxaqueca. De acordo com os resultados da revisão sistemática e meta-análise dos estudos realizados até o momento; A ETCC foi avaliada como um método eficaz e confiável que pode melhorar os sintomas da enxaqueca ativando o córtex motor ou ativando/inibindo o córtex visual. Além disso, o tratamento com ETCC repetido por dias durante um período de 4 semanas ou mais é eficaz na redução da gravidade da dor da enxaqueca e da duração do ataque. O benefício da ETCC pode persistir por pelo menos 4 semanas após a conclusão da última sessão de ETCC. Tanto a estimulação anódica quanto a catódica foram avaliadas como eficazes na redução da intensidade da dor da enxaqueca. O protocolo de estudo aqui apresentado visa testar um protocolo único com estimulação anódica simultânea para a área motora e estimulação catódica para o córtex visual. Nas meta-análises realizadas até agora; Em futuros estudos clínicos utilizando ETCC na enxaqueca, a importância de medir simultaneamente a atividade neuronal usando EEG ou fMRI (ressonância magnética funcional)( também é enfatizada para melhor compreender os mecanismos de ação subjacentes. Técnicas eletrofisiológicas, como a eletroencefalografia quantitativa (qEEG), fornecem informações importantes sobre o funcionamento do cérebro em repouso e durante a estimulação sensorial. Uma grande quantidade de dados demonstrou a presença de algumas alterações de excitabilidade no córtex occipital durante o período interictal de pacientes com enxaqueca. Embora alguns estudos tenham demonstrado hiperexcitabilidade, apenas alguns estudos foram capazes de documentar uma diminuição na excitabilidade occipital. Este aumento na excitabilidade occipital foi recentemente reconhecido como um fenómeno de inibição, e um novo termo "hiperresponsividade" na enxaqueca entrou em uso na última década. Essa hiperexcitabilidade foi demonstrada em muitos estudos neurofisiológicos e de neuroimagem como perda de habituação a estímulos recorrentes. Claramente, a análise espectral de diferentes bandas de frequência do qEEG nos ajuda a compreender a atividade intrínseca do cérebro com enxaqueca. Diferenças no pico de latência, amplitude e sincronização das bandas de frequência do EEG em resposta à estimulação sensorial foram relatadas em pacientes com enxaqueca em comparação com indivíduos saudáveis. Neste estudo, está planejado fazer avaliações comparativas nos meses seguintes com registros de EEG a serem feitos antes e depois da estimulação simultânea do córtex motor e do córtex visual. Desta forma, a relação entre a estimulação transcraniana anódica e catódica por corrente contínua e diferentes bandas de frequência na região occipital será determinada comparando os grupos de tratamento ativo e placebo.

Estudos de revisão e estudos recentes em nosso país demonstraram que o tratamento com ETCC é um tratamento profilático eficaz e seguro em pacientes com enxaqueca com alodínia em acompanhamentos de curto e longo prazo. Para obter melhores evidências clínicas nesta área, conforme enfatizado na análise Cochrane realizada em 2018; São necessários estudos randomizados controlados com amostras maiores e resultados clinicamente significativos em longo prazo. Nestes estudos, pretende-se testar o efeito clínico de uma combinação de protocolo, que se mostrou particularmente eficaz, na profilaxia de pacientes com enxaqueca em um grande grupo amostral, ao mesmo tempo que avalia suas respostas neurofisiológicas em grupos ativos e simulados.