Effetti clinici e neurofisiologici della tDCS sulla corteccia visiva e motoria nell'emicrania (MIRAGE)

I disturbi del mal di testa sono abbastanza comuni. Nel Global Burden of Disease Study del 2016, l’emicrania era la seconda causa di disabilità in generale e la malattia più comune che causa disabilità nei giovani adulti (15-49 anni). Quando si verificano attacchi di emicrania frequenti o gravi, vengono utilizzati agenti farmacologici per ridurre la frequenza degli attacchi di emicrania. I trattamenti profilattici standard per l’emicrania mostrano una bassa efficacia o effetti collaterali indesiderati e la maggior parte di essi è autorizzata per altre malattie e non per l’emicrania. Inoltre, alcuni pazienti con emicrania sono riluttanti a scegliere il trattamento farmacologico. Anche la compliance a questi trattamenti è piuttosto bassa nel gruppo che utilizza farmaci. I trattamenti con anticorpi monoclonali del peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP) utilizzati di recente sono trattamenti piuttosto costosi. Pertanto, permane la necessità di un trattamento profilattico efficace, tollerabile e conveniente per l’emicrania.

L'emicrania è complessa, coinvolge diversi circuiti sia del sistema nervoso centrale che periferico e ha una fisiopatologia ancora poco chiara. L’attivazione trigeminovascolare è l’evento chiave del dolore emicranico, per lo più correlato al sistema nervoso periferico, ma anche il sistema nervoso centrale svolge un ruolo nella formazione e nella percezione dell’emicrania. La corteccia cerebrale degli emicranici è ipersensibile (sovraeccitabile) agli stimoli esterni, probabilmente a causa di un'alterata connettività funzionale nelle strutture sottocorticali, compreso il talamo. La risultante "disritmia talamo-corticale" e i cambiamenti nell'eccitabilità possono essere controllati con tecniche di neuromodulazione non invasive come la stimolazione magnetica transcranica (TMS) e la stimolazione transcranica a corrente continua (tDCS).

La neuromodulazione non invasiva viene applicata a varie forme di cefalea primaria ed è raccomandata come metodo facilmente applicabile sia per l’emicrania episodica che cronica. Finora, solo la stimolazione magnetica transcranica a impulso singolo (sTMS), la stimolazione del nervo vago (VNS) e la neurostimolazione sopraorbitale sono state approvate dalla FDA per il trattamento dell’emicrania. La stimolazione transcranica a corrente continua (tDCS; stimolazione a corrente continua) è un metodo di stimolazione elettrica utilizzato per la stimolazione cerebrale non invasiva, in cui una debole corrente elettrica di circa 2 milliampere viene applicata attraverso due elettrodi del cuoio capelluto con un sistema portatile alimentato a batteria. La tDCS è una tecnica di stimolazione elettrica in cui viene applicata corrente continua a bassa ampiezza al cranio tramite elettrodi di superficie, modulando così l'attività neurale del cervello. La corrente applicata modifica il potenziale neuronale transmembrana e quindi influenza il livello di eccitabilità. A seconda della polarità degli elettrodi attivi, la tDCS può aumentare o diminuire l'eccitabilità corticale. È stato dimostrato che la tDCS innesca cambiamenti nell'attività neuropsicologica e motoria nel cervello. Protocolli con numero di sessioni variabili (1-20 giorni) applicati a diverse regioni cerebrali mirate forniscono risultati promettenti nelle sindromi dolorose regolando i percorsi correlati al dolore in vari modi. La stimolazione della corteccia motoria con tDCS ha già dimostrato di alleviare il dolore nei pazienti con lesioni traumatiche del midollo spinale e altre sindromi dolorose croniche, inclusa la fibromialgia. I pazienti con emicrania sono spesso ipersensibili al dolore. Un trattamento mirato alle aree del cervello coinvolte nell’esperienza del dolore può anche aiutare a ridurre il dolore nei pazienti con emicrania. Secondo i risultati della revisione sistematica e della meta-analisi degli studi condotti finora; La tDCS è stata valutata come un metodo efficace e affidabile in grado di migliorare i sintomi dell’emicrania attivando la corteccia motoria o attivando/inibindo la corteccia visiva. Inoltre, il trattamento tDCS ripetuto per giorni per un periodo di 4 settimane o più è efficace nel ridurre la gravità del dolore emicranico e la durata dell’attacco. Il beneficio della tDCS può persistere per almeno 4 settimane dopo il completamento dell’ultima sessione tDCS. Sia la stimolazione anodica che quella catodica sono state valutate come efficaci nel ridurre la gravità del dolore emicranico. Il protocollo di studio qui presente mira a testare un protocollo unico con stimolazione anodale simultanea all'area motoria e stimolazione catodica alla corteccia visiva. Nelle meta-analisi condotte finora; Nei futuri studi clinici che utilizzano la tDCS nell'emicrania, viene sottolineata anche l'importanza di misurare simultaneamente l'attività neuronale utilizzando l'EEG o la fMRI (risonanza magnetica funzionale) per comprendere meglio i meccanismi d'azione sottostanti. Le tecniche elettrofisiologiche, come l'elettroencefalografia quantitativa (qEEG), forniscono importanti informazioni sul funzionamento del cervello a riposo e durante la stimolazione sensoriale. Una grande quantità di dati ha dimostrato la presenza di alcuni cambiamenti di eccitabilità nella corteccia occipitale durante il periodo interictale dei pazienti con emicrania. Mentre alcuni studi hanno dimostrato l'ipereccitabilità, solo pochi studi sono stati in grado di documentare una diminuzione dell'eccitabilità occipitale. Questo aumento dell'eccitabilità occipitale è stato recentemente riconosciuto come un fenomeno di inibizione e nell'ultimo decennio è entrato in uso un nuovo termine "iperreattività" nell'emicrania. Questa ipereccitabilità è stata dimostrata in molti studi neurofisiologici e di neuroimaging come perdita di assuefazione agli stimoli ricorrenti. Chiaramente, l’analisi spettrale delle diverse bande di frequenza del qEEG ci aiuta a comprendere l’attività intrinseca del cervello dell’emicrania. Sono state riportate differenze nel picco di latenza, ampiezza e sincronizzazione delle bande di frequenza EEG in risposta alla stimolazione sensoriale nei pazienti con emicrania rispetto ai soggetti sani. In questo studio si prevede di effettuare nei prossimi mesi valutazioni comparative con registrazioni EEG da effettuare prima e dopo la stimolazione simultanea della corteccia motoria e della corteccia visiva. In questo modo, la relazione tra la stimolazione transcranica a corrente continua anodica e catodica e le diverse bande di frequenza nella regione occipitale sarà determinata confrontando il trattamento attivo e i gruppi fittizi.

Studi di revisione e studi recenti nel nostro paese hanno dimostrato che il trattamento tDCS è un trattamento profilattico efficace e sicuro nei pazienti con emicrania con allodinia nei follow-up sia a breve che a lungo termine. Al fine di ottenere una migliore evidenza clinica in questo campo, come sottolineato nell’analisi Cochrane condotta nel 2018; Sono necessari studi controllati randomizzati con campioni più ampi e risultati clinicamente significativi a lungo termine. In questi studi si prevede di testare l'effetto clinico di una combinazione di protocolli, che si è rivelata particolarmente efficace, nella profilassi dei pazienti con emicrania in un ampio gruppo campione, valutandone anche le risposte neurofisiologiche nei gruppi attivo e sham.