Avaliação do valor preditivo da proteína ácida fibrilar glial sérica e da hidrolase carboxi-terminal L1 da ubiquitina para hemorragia subaracnóidea (SAH)

Hemorragia subaracnóidea (HSA) refere-se à entrada de sangue no espaço subaracnóideo e pode ser causada por causas aneurismáticas ou não aneurismáticas. Pacientes com HAS apresentam caracteristicamente uma cefaleia em forma de trovoada de início súbito (Patel et al., 2021). Esta é uma emergência médica aguda e é o terceiro tipo de AVC mais comum, com aproximadamente 500.000 casos anualmente em todo o mundo (Claassen e Park, 2022). A morbidade diminuiu nas últimas décadas, no entanto, ainda há uma ocorrência aproximada de 35% de morte dentro de três meses após uma HAS (Andersen et al., 2019). O diagnóstico precoce é importante para permitir o tratamento oportuno e, assim, melhorar o prognóstico. A diretriz atual do NICE NG228 afirma que o diagnóstico de HAS deve ser feito a partir de uma tomografia computadorizada sem contraste mostrando a presença de sangue no espaço subaracnóideo. Uma TC negativa realizada dentro de 6 horas do início dos sintomas não é considerada indicativa de HAS. Se, no entanto, a TC for “negativa” e for realizada mais de 6 horas após o início dos sintomas, recomenda-se uma PL para procurar a presença de xantocromia no LCR (NICE, 2022).

Xantocromia refere-se ao amarelecimento do líquido cefalorraquidiano (LCR) devido ao acúmulo de bilirrubina proveniente da degradação dos glóbulos vermelhos no espaço subaracnóideo. A sua presença, no contexto clínico adequado, confirma o diagnóstico de HAS. Em nossa população, aproximadamente 10% dos exames de xantocromia do LCR confirmam HAS, ou seja, 90% das LPs podem não ter sido necessárias. Este teste só é confiável se for realizado pelo menos 12 horas após o início dos sintomas. O teste de xantocromia é considerado um teste manual e requer pessoal treinado e competente. Existem vários requisitos pré-analíticos para produzir um resultado confiável. Por exemplo, a amostra deve ser protegida da luz durante o transporte e não transportada pelo tubo de ar. A exposição à luz pode causar a degradação da bilirrubina, o que pode levar a um resultado falso negativo (Cruickshank et al., 2008). As amostras transportadas no sistema de tubo pneumático podem dar resultados falsos devido à lise dos glóbulos vermelhos.

A punção traumática, na qual a agulha faz com que o sangue entre no espaço subaracnóideo, e que estará presente na amostra de LCR, também pode causar interferência, pois a descoloração da amostra pode mascarar a xantocromia. A amostra de LCR com menos manchas de sangue deve, portanto, ser usada para análise. Por fim, uma PL é um procedimento invasivo e, portanto, uma experiência desagradável para o paciente (Long et al., 2017).

Em resumo, um teste para HAS sujeito a menos interferências pré-analíticas e analíticas seria superior ao atual teste de xantocromia do LCR. Embora não se espere que um teste sérico possa substituir completamente a necessidade de xantocromia no LCR, um teste que possa identificar quais pacientes têm probabilidade de ter PL negativa poderia reduzir o número de PL desnecessárias.

Existem dois biomarcadores candidatos - Ubiquitina C-terminal hidroxilase-L1 (UCH-L1) e Proteína Ácida Fibrilar Glial (GFAP) - que aumentam no sangue após danos cerebrais e em lesões cerebrais traumáticas, incluindo HAS. No entanto, as diretrizes atuais (NICE, 2022) para HAS afirmam que os biomarcadores cerebrais não são atualmente recomendados pelas diretrizes como parte do caminho de diagnóstico de HAS.