Efeitos externos do peso corporal sobre o peso corporal em adultos com obesidade grau II e III

ANTECEDENTES A obesidade é um dos problemas sociais e de saúde mais prevalentes e crescentes nas últimas décadas nas sociedades industrializadas. As taxas de obesidade em países europeus como Reino Unido, Alemanha, França e Espanha oscilam entre 23 e 29% na população adulta, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS). Esses valores aumentam para 42,4%, 27% e 31% nos Estados Unidos, Canadá e Austrália, respectivamente, considerando dados dos últimos 5 anos das principais agências de saúde destes países, tornando-se um problema social e de saúde pública.

A etiopatogenia desta condição é multifatorial; as características obesogênicas do ambiente podem influenciar a expressão gênica condicionando o desenvolvimento da obesidade. O aumento da ingestão calórica, influenciado pelas dietas ricas em gordura (dieta ocidental), a ausência ou insuficiência de atividade física e as alterações no metabolismo energético parecem ser os três fatores fundamentais que contribuem para o desenvolvimento da obesidade. Além disso, estes factores parecem desempenhar um papel importante no desenvolvimento de outras entidades metabólicas, tais como hipertensão, dislipidemia e resistência à insulina ou diabetes tipo II, que, juntamente com a obesidade central, constituem a síndrome metabólica. Esta entidade clínica duplica o risco de doença coronária e cerebrovascular, aumenta o risco de diabetes em cinco vezes e aumenta a mortalidade por todas as causas em 50%. Paralelamente aos fatores de risco listados acima, alguns estudos destacam o papel do sedentarismo como fator independente da atividade física na contribuição para o desenvolvimento da patologia metabólica. Não só a ausência de atividade física de baixa, moderada ou alta intensidade tem sido correlacionada com o desenvolvimento da síndrome metabólica, mas também o aumento do tempo gasto em atividades sedentárias, com razão de chances de 2,38.

Esses fatores intrínsecos e extrínsecos parecem interagir e condicionar-se mutuamente, alterando os processos homeostáticos e fisiológicos em indivíduos obesos.

Desde a sua descoberta e descrição na década de 1990 por Friedman, a leptina tem sido o factor hormonal mais importante na regulação e controlo da ingestão calórica e do metabolismo e, consequentemente, do peso e composição corporal. A sua produção periférica ao nível do tecido adiposo branco e os seus efeitos hipotalâmicos (diminuição da atividade neuronal oréxica e condicionamento dos circuitos de recompensa dopaminérgicos) condicionam a resposta do indivíduo à alimentação, regulando a saciedade e a ingestão.

Evidências mostram que esse mecanismo está alterado em pessoas com obesidade onde a produção excessiva de leptina, devido ao aumento das concentrações de tecido adiposo, e consequentemente altas concentrações séricas, condicionam a sensibilidade central e periférica a esse hormônio, gerando, a longo prazo, menor eficiência de resposta, dando origem ao termo "resistência à leptina". Esta resistência parece modificar o sinal hipotalâmico de saciedade, bem como os circuitos dopaminérgicos associados à ingestão alimentar, predispondo ao aparecimento ou aumento de patologia metabólica, especialmente a obesidade. Esta desregulação na ingestão calórica surge sem alterações na produção e função da grelina, hormona produzida no estômago associada à fome.

Pesquisas recentes propuseram um segundo sistema de homeostase do peso corporal associado ao estímulo mecânico de ficar em pé, cunhado o termo "gravitostato".

Estudos em ratos e em humanos mostram resultados promissores na regulação do peso corporal e da percentagem de gordura por este sistema mecânico. Essas investigações mostraram reduções significativas em ambos os parâmetros quando se adiciona peso externo aos sujeitos do estudo, gerando modificações na ingestão alimentar e no gasto calórico. Estas adaptações foram testadas independentemente da resistência à leptina ou da falta de receptores de leptina, demonstrando assim a existência de uma via de regulação homeostática independente. Estas alterações demonstraram ser significativas apenas em indivíduos obesos, enquanto em indivíduos normopesos, que apresentam maior sensibilidade à leptina, as alterações produzidas pelo aumento da carga não parecem ser significativas. Relativamente à recomposição corporal, estes estudos parecem indicar uma manutenção da massa muscular, sem sofrer perdas significativas, como noutros contextos de défice calórico priorizando assim a perda de tecido adiposo branco (especialmente visceral) como mecanismo de regulação do peso.

Alguns estudos justificam esta ação pela produção de fatores de crescimento de fibroblastos (FGF) produzidos pelos osteócitos, especificamente, o fator FGF21 associado ao receptor hipotalâmico FGFR1c. A triplicação das quantidades séricas do factor FGF21, por expressão hepática, em indivíduos expostos ao peso corporal, parece justificar o aumento da mobilização e oxidação da gordura, bem como a perda de peso corporal, o que, apesar do contexto catabólico, não afetam a massa muscular. De qualquer forma, os resultados ainda não parecem conclusivos, uma vez que em cargas suprafisiológicas de FGF21 a ação de perda de peso é mitigada, provavelmente indicando uma regulação pelo receptor FGFR1c mediada, em parte, por um ou mais outros fatores. Este poderia ser um fator chave na falta de eficácia em indivíduos normopesos.

Alguns estudos mostram como o aumento da carga durante o período pré-púbere em ratos reduz a expressão de hormônios associados ao crescimento (IGF-1 e GHGH) como mecanismo homeostático para controlar o ganho repentino de peso. Da mesma forma, é observada uma regulação negativa dos receptores de grelina no nível hipotalâmico, levando a uma diminuição na ingestão calórica. Outras adaptações que poderiam explicar o mecanismo fisiológico da homeostase corporal, neste caso, durante o crescimento.

No que diz respeito aos parâmetros analíticos, o único ensaio clínico realizado em humanos mostra apenas reduções significativas no LDL e na leptina; os resultados são inconclusivos para os demais parâmetros estudados.

Levando isso em consideração, algumas evidências observaram uma regulação bidirecional, com aumento do peso corporal e da massa gorda em indivíduos com a diminuição repentina da carga. A falta de acompanhamento em estudos humanos4 não permite a extrapolação destes resultados. A nível clínico, esta regulação poderia justificar o ganho de peso e, essencialmente, de gordura após intervenções de lipoaspiração6 ou outros contextos de perda abrupta de peso ou padrões alimentares com restrição calórica agressiva. Neste caso, ambos os sistemas homeostáticos influenciariam, por um lado, o gravitostato aumentaria a ingestão alimentar e a diminuição do tecido adiposo e a redução condicionada da produção de leptina diminuiriam os sinais anoréxicos, predispondo os sujeitos a ingestões mais frequentes e calóricamente densas. .

Os resultados apresentados por alguns pesquisadores são promissores no desenvolvimento de novas ferramentas para ajudar pacientes com obesidade, apesar disso, a curta duração da intervenção e a falta de acompanhamento dos pacientes, a falta de mudanças consistentes na análise analítica, a atuação apenas em pacientes jovens e moderadamente obesos, bem como a alta exigência do protocolo de intervenção e o ganho repentino de peso corporal após a intervenção (em estudos básicos) tornam necessárias novas pesquisas para comprovar a aplicabilidade, utilidade e eficácia do gravitastato como ferramenta terapêutica, bem como as altas exigências do protocolo de intervenção e o ganho repentino de peso corporal após a intervenção (em estudos básicos) tornam necessária a realização de novas pesquisas para comprovar a aplicabilidade, utilidade e eficácia do gravitostato como uma ferramenta terapêutica em pacientes com obesidade.

Por esse motivo, a presente tese de doutorado propõe um estudo intrassujeito controlado por um período de 12 semanas (4 controles, 4 intervenções e 4 acompanhamentos) em pacientes com obesidade grau II e III. Durante o período de intervenção, os participantes serão expostos a uma carga externa, por meio de um colete com peso de 10% do peso corporal, por um mínimo de 8 horas por dia durante 4 semanas. Na primeira fase do estudo, os participantes serão acompanhados sem alterações no estilo de vida como controle. Durante a intervenção, eles serão orientados a realizar suas atividades habituais com o colete, sem maiores alterações no estilo de vida.

Para este estudo, aceitando um risco alfa de 0,05 e um risco beta inferior a 0,2 em um contraste unilateral, são necessários 24 pacientes para detectar uma diferença igual ou superior a 0,15 unidade. Assume-se um desvio padrão comum de 1,4 e uma correlação entre a primeira e a segunda medição de 0,99 (de acordo com a literatura). Uma taxa de perda de 10% é assumida. Os pacientes serão recrutados no serviço de endocrinologia do Hospital Universitário Parc Taulí.