Hipertensão e Hemoyilâmica Cerebrovascular em Anestesia Geral

O impacto da pressão arterial no fluxo sanguíneo cerebral: um estudo de ressonância magnética sobre limiares de pressão arterial neuroprotetora durante a anestesia

Abreviações usadas no programa de pesquisa

ASA - Classificação da Sociedade Americana de Anestesiologistas

ASL - rotulagem de spin arterial

BP - pressão arterial

CBF - fluxo sanguíneo cerebral

Co - débito cardíaco

CPP - pressão de perfusão cerebral

CVR - Resistência vascular cerebral

CT - Tomografia computadorizada

HR - freqüência cardíaca

ICP - pressão intracraniana

Mapa - pressão arterial média

Ressonância magnética - ressonância magnética

NIRS - Espectroscopia de infravermelho próximo

PCMRI - ressonância magnética de contraste de fase

RSO2 - saturação regional de oxigênio cerebral

Objetivo e objetivos garantir a perfusão cerebral adequada (CBF) durante a anestesia geral é fundamental para manter a oxigenação suficiente e o suprimento sanguíneo no cérebro durante a cirurgia. Esta regulação é alcançada principalmente através de ajustes na pressão arterial (MAP) usando vasopressores para manter a pressão de perfusão adequada e, consequentemente, CBF suficiente. No entanto, a relação entre mapa, FC e CBF é complexa, principalmente porque o aumento do mapa geralmente requer aumento da resistência vascular, o que pode reduzir paradoxicamente o fluxo sanguíneo. Além disso, o sistema autoregulatório complica a relação entre CVR e fluxo sanguíneo cerebral. Apesar dessas complexidades, o MAP é considerado o marcador substituto mais relevante para o CBF na prática clínica. A maioria dos cenários intraoperatórios tem como alvo um mapa de ≥65 mmHg para garantir perfusão de órgãos suficientes, independentemente de sexo, idade ou comorbidades.

Outro marcador substituto comumente usado é o RSO2, medido via NIRS. O CBF prejudicado durante a anestesia tem sido associado ao declínio e confusão cognitivas pós -operatórias. Para mitigar os sintomas relacionados à hipoperfusão pós-operatória, é essencial determinar o gerenciamento ideal da pressão arterial intraoperatória para cada paciente. Isso requer mais pesquisas sobre como a regulação da pressão arterial por meio de agentes anestésicos comumente usados ​​afeta o CBF.

Nossa hipótese é que o CBF durante a anestesia e a regulação da pressão arterial via vasopressor não se correlaciona com a prática clínica atual. Isso se deve a variações interindividuais significativas e outros fatores fisiológicos, como FC, tônus ​​vascular e pulsações arteriais, o que pode influenciar a relação entre pressão arterial e fluxo sanguíneo cerebral. Além disso, as técnicas avançadas de ressonância magnética podem facilitar uma compreensão mais precisa do relacionamento MAP-CBF, levando ao desenvolvimento de marcadores substitutos mais robustos.

O objetivo deste estudo é investigar o impacto das alterações da pressão arterial usando noradrenalina na hemodinâmica cerebral em indivíduos anestesiados. Isso será alcançado medindo diretamente o mapa, o HR, CO, CBF e a oxigenação cerebral regional simultaneamente, uma metodologia não implementada anteriormente.

Questões de pesquisa

Investigue como a elevação da pressão arterial induzida por farmacologicamente (20-30% acima da linha de base) via norepinefrina afeta o fluxo sanguíneo cerebral.

Esclareça as relações entre CVR, CO, MAP, HR e CBF.

Desenvolva uma nova curva de relacionamento entre o MAP e o CBF.

Avalie a saturação regional de oxigênio cerebral (RSO2) via NIRS em relação ao CBF usando ressonância magnética sob diferentes condições do mapa.

Empregaremos ressonância magnética para quantificação do fluxo sanguíneo nos principais vasos cerebrais (PCMRI) e tecido cerebral (ASL), além de medir o RSO2 usando NIRs. Um estudo preliminar sobre voluntários saudáveis ​​e acordados demonstrou que a elevação do mapa induzida por norepinefrina se correlaciona com o aumento da CVR e a redução de CO, levando à diminuição do CBF apesar do mapa mais alto. Esses achados podem influenciar significativamente as percepções atuais da relação MAP-CBF e melhorar a segurança intraoperatória, reduzindo o risco de complicações pós-operatórias associadas à hipoperfusão cerebral.

Revisão de Antecedentes e Literatura

O fluxo sanguíneo cerebral e a regulação da pressão arterial clínica da pressão arterial sistêmica durante a cirurgia são direcionados a objetivos, com mapa ≥65 mmHg servindo como limiar mais baixo para evitar danos nos órgãos. O CBF está intimamente ligado ao CPP, que por sua vez está fortemente associado ao mapa. Em ambientes intraoperatórios, o MAP pode ser aumentado, aumentando a resistência vascular sistêmica (SVR) ou aumentando co. No entanto, um aumento no mapa não leva necessariamente ao aumento da CBF.

O mapa serve como uma medida indireta do CBF, uma vez que a medição clínica direta do CBF não é viável. O modelo de autoregulação de Lassen, estabelecido na década de 1950, descreve um CBF estável dentro de uma faixa de mapa de aproximadamente 60-160 mmHg. No entanto, fatores como idade, comorbidades, variações anatômicas vasculares e autorregulação prejudicada complicam a validade desse modelo.

Estudos recentes sugerem a necessidade de gerenciamento individualizado da pressão arterial durante a anestesia. Embora a perfusão cerebral em pacientes acordados possa ser monitorada por exame clínico, isso se torna desafiador sob anestesia geral. A instabilidade hemodinâmica é comum durante a anestesia e é normalmente gerenciada através da administração de fluidos e infusão de vasopressores. No entanto, agentes anestésicos geralmente induzem uma redução no mapa. Os vasopressores aumentam o mapa via vasoconstrição e modulação de CO através da ativação do receptor alfa e beta-adrenérgico. O limiar ideal do mapa intraoperatório permanece incerto, destacando a necessidade de uma melhor compreensão das interações mecanicistas entre a regulação do mapa e o CBF.

A oxigenação cerebral e o fluxo sanguíneo NIRS é uma técnica não invasiva que usa luz de infravermelho próximo (700-850 nm) para medir a saturação regional de oxigênio cerebral (RSO2) a uma profundidade de aproximadamente 1,7 cm. É cada vez mais utilizado perioperatório para monitorar a oxigenação cerebral e a detecção precoce de isquemia e hipóxia cerebral. No entanto, permanecem incertezas em relação ao impacto clínico do monitoramento ativo de NIRs cerebrais nos resultados pós -operatórios.

Metodologia para medição de fluxo sanguíneo cerebral Estudos anteriores sobre a relação MAP-CBF dependiam de técnicas invasivas, geralmente realizadas em modelos animais. Recentemente, métodos não invasivos, como NIRs e Doppler transcraniano, foram utilizados; No entanto, eles servem como medidas substitutas de fluxo sanguíneo e apresentam um alto risco de interpretação errônea. O PCMRI é a única técnica não invasiva atual que fornece medições absolutas de CBF. Na Universidade Umeå, o PCMRI é um método estabelecido para estudar hemodinâmica cerebral e é considerado o padrão-ouro para a medição de fluxo sanguíneo não invasivo. A combinação de PCMRI e ASL com o monitoramento invasivo da pressão arterial permite uma avaliação abrangente da relação entre fluxo sanguíneo cerebral, perfusão e pressão arterial sistêmica.

Lacunas de conhecimento O entendimento estabelecido do relacionamento MAP-CBF é frequentemente questionado, sem modelos alternativos amplamente aceitos para aplicação clínica. Os limiares atuais da pressão arterial na anestesia são generalizados e não específicos do paciente e não respondem por parâmetros fisiológicos ou o método usado para atingir valores-alvo. Muitos estudos subjacentes à prática clínica estão desatualizados, com base em métodos de medição indireta ou conduzidos em modelos animais. O uso de marcadores substitutos para a perfusão cerebral intraoperatória permanece limitada, pois sua correlação direta com resultados pós -operatórios não é clara. Isso requer medições simultâneas de parâmetros fisiológicos relevantes usando métodos diretos confiáveis.

Significância clínica comprometimento cognitivo, recuperação tardia e aumento da mortalidade têm sido associados à perfusão cerebral inadequada durante a anestesia e terapia intensiva. Isso não afeta apenas o bem-estar do paciente, mas também aumenta os custos de saúde e a duração da internação. Um parâmetro hemodinâmico robusto e individualizado é fortemente associado ao CBF. Se a pressão arterial controlada farmacologicamente não se alinhar com o conhecimento atual de seus efeitos no fluxo sanguíneo cerebral, seu papel na anestesia deve ser reavaliado. Além disso, o RSO2 medido via NIRS deve ser investigado ainda mais devido ao seu potencial de integração perfeita na prática clínica.

Este projeto, com fortes implicações clínicas, também incorpora um componente de pesquisa fisiológica para entender melhor a interação de vários fatores fisiológicos. Ao empregar métodos diretos para medir o CBF e obter valores absolutos, pretendemos gerar dados robustos para redefinir a relação MAP-CBF e avaliar se o gerenciamento atual da pressão arterial intraoperatório é benéfico para os pacientes.