Previsão dos Cirurgiões sobre Complicações de Cirurgia Dentária e a Influência das Características do Paciente: Desenvolvimento de um Modelo de IA

Objetivo A tomada de decisão clínica baseia-se na intuição e experiência, nos valores do paciente e na plausibilidade biológica suportada pela literatura. Antes da cirurgia oral, o cirurgião deve considerar fatores relacionados com o paciente, com a cirurgia e com o dente. Pode ser limitada pela capacidade humana, razão pela qual se sugere a inteligência artificial para melhorar a tomada de decisão clínica. Uma ferramenta de avaliação que preveja complicações ainda não foi estabelecida.

Objetivo Este estudo visa avaliar a incidência e os preditores de complicações intra e pós-operatórias e avaliar a capacidade do cirurgião de prever estes eventos. O estudo visa sistematizar variáveis previsíveis para criar um modelo de previsão por inteligência artificial para auxiliar o cirurgião oral na tomada de decisão clínica. O presente estudo descreverá as frequências de complicação numa clínica de referência privada, Specialtandlægerne Sjælland (SPSJ), e clarificará o impacto do cirurgião e do paciente como variáveis preditivas. O estudo contribui para avançar no uso da inteligência artificial com o objetivo de melhorar os resultados clínicos para os pacientes, reduzir a ocorrência de complicações intra e pós-operatórias, bem como facilitar o trabalho do cirurgião. O estudo pode potencialmente fornecer informações relativas à otimização do tratamento, prognóstico, sobrevivência e sucesso da cirurgia oral. Além disso, o estudo fornecerá informações valiosas sobre as capacidades preditivas do cirurgião e o impacto do nível de ansiedade do paciente e das características pessoais no resultado do tratamento bem-sucedido.

Contexto O presente estudo explorará a intervenção cirúrgica mais frequente numa clínica dentária de referência, sendo a remoção do terceiro molar, a cirurgia apical de raiz e a colocação de implantes dentários. Podem ocorrer complicações intra e pós-operatórias e raramente são fatais, mas frequentemente incapacitantes a curto ou longo prazo. Serão relatadas as variáveis preditivas esperadas. Fatores sociodemográficos, fatores relacionados com o paciente e fatores relacionados com o cirurgião serão relatados da mesma forma, independentemente do procedimento cirúrgico. Além disso, fatores anatómicos, fatores patológicos, bem como fatores relacionados com o procedimento cirúrgico podem afetar o risco de complicações.

Existe falta de evidência na medição da experiência dos cirurgiões e do seu impacto clínico como fator preditivo. Estudos relatam uma maior incidência de complicações em pacientes operados por cirurgiões menos experientes, incluindo um risco aumentado de deficiência do nervo alveolar e dor pós-operatória. Contraditoriamente, a antiguidade não afetou o tempo de operação de acordo com estudos anteriores. A cirurgia apical requer conhecimentos e competências especiais. Um estudo comparou a taxa de sucesso agregada entre endodontistas e cirurgiões orais e maxilofaciais, com uma taxa de sucesso ligeiramente superior dos endodontistas, mas um intervalo de confiança maior no grupo de cirurgiões. O relatório de consenso da International Team for Implantology (ITI) de 2019 afirma que o clínico constitui um fator de risco significativo, no entanto não está incluído na diretriz de classificação Simple-Advanced-Complex devido à falta de precisão na sua medição. Os investigadores incluirão a avaliação de risco de complicações do cirurgião, bem como uma avaliação de autoavaliação pós-operatória.

O nível de ansiedade dentária pode afetar a recuperação pós-operatória, ter implicações graves em situações clínicas e é relatado como impactando a dificuldade intraoperatória. A ansiedade pode ter diferentes expressões, mas uma medida objetiva de ansiedade é o Inventário de Ansiedade Estado-Traço de Spielberger (STAI). A medição da ansiedade estado antes da cirurgia ainda não foi examinada numa clínica dentária de referência. Este estudo pedirá aos pacientes que preencham o STAI-6 para medir a ansiedade estado antes da cirurgia. Foi encontrada uma associação entre a afetividade negativa (NA) e a diminuição da qualidade de vida relacionada com a saúde oral. Sugere-se que a NA tenha influência na experiência humana e inclui medo, ansiedade, nível de stress, raiva, culpa, hostilidade, irritabilidade, vergonha e nervosismo. Além disso, a falta de adesão pode atrasar o tratamento com implantes devido a um efeito indireto no resultado. Este estudo elucidará a conexão entre NA, ansiedade estado e cirurgia oral.

Remoção do terceiro molar Especificamente para a remoção do terceiro molar, poucas complicações foram relatadas, mas é relatada uma grande diferença nas frequências de complicações. Vale a pena mencionar a osteíte alveolar, formação de abcesso, hemorragia contínua e dor prolongada e trismo. Além disso, foi registada sensação prejudicada. Se o terceiro molar estiver adjacente ao nervo, pode acontecer que a compressão dê origem a um comprometimento sensorial temporário. Isto será registado, mas a definição de lesão nervosa neste estudo será comprometimento sensorial permanente, com duração >6 meses e verificado por um método de avaliação neurosensorial. O tempo cirúrgico foi significativamente associado a dor pós-operatória, inchaço e sensação prejudicada no lábio inferior e pode predispor a complicações inflamatórias. A categorização de Pell e Gregory descreve o nível anatómico de impacto do terceiro molar, ABC como a profundidade de impacto, e I, II ou III como cobertura óssea do ramo mandibular. Um estudo concluiu que o impacto classe C estava associado a sensação prejudicada, pior desconforto pós-operatório e trismo prolongado. Outro estudo relata uma associação significativa com o nível de impacto, infeções ou patologias pré-existentes com complicações pós-operatórias (SSI ou AO). Variáveis patológicas incluem cárie, doença periodontal, infeção: celulite ou abcesso, reabsorção do dente adjacente ou reabsorção interna, fratura dentária, osteomielite, patologia do folículo incluindo quisto ou tumor. Em termos do procedimento cirúrgico, retrações de retalho inadequadas podem aumentar o risco de defeitos periodontais nos dentes adjacentes. Se deve ou não fazer uma retração lingual é muito debatido. Tem sido significativamente associado ao aumento do tempo cirúrgico, pior dor pós-operatória, aumento do risco de AO com um OR. Por outro lado, tem sido sugerido que melhora o acesso, simplifica o procedimento e leva a uma maior incidência de deficiências nervosas temporárias, mas uma redução completa em lesões nervosas permanentes.

Cirurgia Apical Um estudo afirma que a ressecção cirúrgica da raiz é um procedimento minimamente invasivo com poucas complicações. A taxa de sucesso é alta, relatada como 88% 6-12 meses pós-operatórios ou um relatório de consenso afirma que é >90%. Um estudo conclui que um maior grau de infeção e inflamação antes da cirurgia pode afetar negativamente o resultado. Condições anatómicas podem afetar o resultado. O pré-molar mostrou um resultado significativamente melhor comparado com dentes anteriores ou molares, principalmente devido à perda da placa vestibular, bem como dificuldade com a osteotomia apical em dentes com mais de uma raiz. Ocorreu uma taxa de sucesso maior para os dentes anteriores comparado com os posteriores e para os dentes maxilares comparado com os mandibulares. Exceto para o incisivo lateral devido à perfuração da placa cortical palatina. Um resultado de sucesso foi significativamente dependente do tamanho da lesão, sensibilidade à percussão ou presença de fístula. A perda de osso vestibular foi relatada como uma variável preditiva de falha cirúrgica. Além disso, um alto risco de perfuração do seio foi significativamente associado a uma distância de <1mm do ápice ao seio maxilar. No entanto, a perfuração do seio não é considerada uma complicação neste estudo, a menos que dê origem ao desenvolvimento de uma fístula oro-antral 1-2 semanas após a operação. Um estudo concluiu que ocorrem melhores taxas de cura periapical após ressecção biselada e preparações ultrassónicas 3mm coronalmente no canal radicular comparado com o corte com broca e obturação radicular de cavidade classe 1.

Implantologia Até onde sabemos, nenhum modelo baseado em IA pode prever complicações após a colocação de implantes dentários, mesmo que a ITI tenha uma ferramenta de avaliação bem estabelecida. Uma colocação de implante bem-sucedida baseia-se na osseointegração, taxa de sobrevivência, estabilidade da prótese, perda óssea, ausência de infeção e condições assintomáticas. Além disso, é exigido tecido mole para garantir saúde peri-implantar, estética, boas condições prostodônticas e satisfação do paciente. Os implantes dentários frequentemente requerem aumento de tecido duro e/ou mole antes ou durante a cirurgia, o que é sugerido como crítico para a saúde pós-operatória peri-implantar.

Hipóteses Os investigadores hipotetizam que os cirurgiões são bons a prever quais os pacientes que terão complicações pós-operatórias. Além disso, os investigadores hipotetizam que uma rede de inteligência artificial treinada por dados anteriores pode aumentar a precisão destas previsões.

Materiais e metodologia Este estudo clínico observacional prospetivo é conduzido numa clínica dentária de referência privada especializada em cirurgia oral e maxilofacial, SPSJ. O desenho do estudo capta a progressão natural de complicações intra ou pós-operatórias seguindo a prática clínica de rotina. O estudo é uma colaboração com o Departamento de Odontologia, Universidade de Copenhaga. Os procedimentos cirúrgicos envolvidos no estudo são remoção do terceiro molar, apicectomia e colocação de implantes dentários. A clínica recebe referências de dentistas, e os pacientes receberão então um convite para participar no estudo. É esperada uma população de estudo de aproximadamente 3000 pacientes. A clínica de referência facilitará equipamento em termos de imagem radiográfica, instrumentos cirúrgicos e pessoal clínico. Relativamente à implantologia dentária, serão utilizados diferentes biomateriais (Geistlich Pharma International: grânulos BioOss, colagénio ou membranas) e implantes (Dentsply Sirona ou Straumann). A participação neste estudo implicará custo económico, mas serão oferecidas aos pacientes visitas de controlo adicionais sem custos.

Será obtido consentimento escrito. Os dados serão recolhidos através de jornais dentários. Além disso, serão recolhidos questionários (STAI-6 e PANAS-SF) para pacientes antes da cirurgia. Peri e pós-operatoriamente, serão preenchidos questionários para os cirurgiões. Todos os dados serão tratados confidencialmente de acordo com a lei da Agência Dinamarquesa de Proteção de Dados.

Variáveis preditivas Fatores sociodemográficos: idade, sexo, estado médico, uso de álcool e tabaco, bem como uma subdivisão de acordo com a classificação ASA (The American Society of Anesthesiologists Physical Status). Em termos de informação anamnésica, será registado o histórico de dor, bem como intervenção antes da cirurgia. Serão relatados fatores anatómicos, fatores patológicos, bem como fatores relacionados com o procedimento cirúrgico. Será anotado o tempo desde a primeira incisão até à última sutura. Em termos do procedimento cirúrgico, será relatado o uso de agentes analgésicos locais (dose, tipo e concentração), escolha de incisão, desenho do retalho e fatores específicos para o procedimento cirúrgico. As prescrições serão incluídas no estudo, incluindo analgésicos e antibióticos antes da cirurgia ou na sequela pós-operatória. O uso de antibióticos será baseado nas diretrizes do conselho nacional de saúde da Dinamarca em 2019, bem como numa avaliação individual baseada no perfil de risco do paciente. Os antibióticos utilizados no estudo serão penicilina V, ou em combinação com metronidazol. Clindamicina se o paciente for alérgico à penicilina, e prescrição de amoxicilina de amplo espectro com ácido clavulânico se uma infeção persistir. Será registado se a prescrição de antibióticos foi ordenada antes da referência, ou se um teste de sensibilidade a antibióticos é indicado. Em alguns casos, são indicados medicamentos alucinogénios (0.125/0.250 mg Halcion) ou anestesia geral (propofol/remifentanil).

A gestão do tratamento de cirurgia apical será elevação do retalho, osteotomia, identificação de canais infetados, curetagem de tecido de granulação, remoção das pontas das raízes e selamento eficaz com um biomaterial e subsequente fecho com sutura.

O presente estudo dividirá os casos de implante em diferentes categorias principais para sistematizar múltiplas possibilidades. O tempo de colocação do implante após a extração dentária pode ser tipo 1: imediatamente após a extração dentária, tipo 2: após cobertura de tecido mole (4-8 semanas), tipo 3: em osso clínica e radiograficamente suficiente (12-16 semanas) ou tipo 4: em alvéolos cicatrizados. O protocolo de carga também será relatado, que pode ser >2 meses após a colocação do implante, nomeadamente carga convencional. Carga precoce se 1-2 meses após a colocação do implante, ou carga imediata <1 semana após a colocação do implante. A categoria de colocação de implante e carga será subdividida em 12 categorias. Além disso, as cirurgias serão classificadas como apenas colocação de implante, colocação de implante com aumento ósseo simultâneo ou com elevação de seio aberta, adicionalmente. Outra categoria será um procedimento de aumento ósseo isolado com transplante ósseo autólogo colhido da mandíbula, ou um transplante ósseo autólogo suportado por uma membrana reforçada com titânio. A reconstrução do tecido mole pode ser com retalho gengival livre autólogo, enxerto de tecido conjuntivo, com enxertos dérmicos acelulares ou enxertos xenógenos. Será cumprido o guia para o procedimento cirúrgico de implante fornecido pelo fabricante do implante, e será relatado se os implantes são colocados guiados por cérebro, parcialmente guiados ou totalmente guiados e como isso afeta a taxa de complicações.

Análise estatística Serão utilizadas estatísticas descritivas para caracterizar a população de estudo e a frequência de complicações, bem como o nível STAI-6 e NA. Associações entre variáveis preditivas e complicações serão examinadas usando análise de regressão logística multivariada. A capacidade do cirurgião de prever os pacientes que apresentam complicações será avaliada. Além disso, os dados serão analisados treinando um modelo de inteligência artificial, o algoritmo Random Forest, para explorar a viabilidade de prever complicações baseando-se em dados pré-, intra- e pós-operatórios.