PERFIS HEMODINÂMICOS E COERÊNCIA MACRO-MICROCIRCULATÓRIA NO TRANSPLANTE HEPÁTICO: UMA ABORDAGEM INTEGRATIVA NO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO (COHERENCE-LT)

A instabilidade hemodinâmica durante a transplantação hepática é uma condição complexa e multifatorial resultante da interação entre as alterações fisiopatológicas da cirrose avançada, o impacto hemodinâmico do procedimento cirúrgico e as complicações perioperatórias. Os doentes com doença hepática em fase terminal apresentam tipicamente um estado circulatório hiperdinâmico caracterizado por redução da resistência vascular sistémica, aumento do débito cardíaco e resposta vascular comprometida. Estas alterações basais são agravadas durante a transplantação por fatores como hemorragia, alterações de fluidos, clampagem da veia cava, síndrome de reperfusão, disfunção miocárdica, vasoplegia, fatores relacionados com o enxerto e complicações infeciosas.

Do ponto de vista fisiológico, o sistema cardiovascular pode ser entendido como uma rede responsável pela geração, transmissão e utilização de energia para garantir uma perfusão tecidular adequada. A instabilidade hemodinâmica pode, assim, ser interpretada como uma rutura num ou mais destes componentes. No entanto, as estratégias convencionais de monitorização hemodinâmica baseiam-se principalmente em variáveis macrocirculatórias, como a pressão arterial média e o débito cardíaco, que podem não refletir adequadamente a perfusão microcirculatória ou a utilização celular de oxigénio.

Esta dissociação entre as variáveis hemodinâmicas globais e a perfusão tecidular tem sido descrita como perda de coerência hemodinâmica. Neste contexto, os doentes podem apresentar parâmetros hemodinâmicos sistémicos aparentemente adequados enquanto desenvolvem hipóxia tecidular e disfunção orgânica. Esta limitação realça a necessidade de uma abordagem mais integrada para a avaliação hemodinâmica.

O presente estudo baseia-se na avaliação de quatro interfaces hemodinâmicas fundamentais que representam componentes essenciais da função cardiovascular: (1) o acoplamento ventrículo esquerdo-sistema arterial, que reflete a eficiência da transferência de energia do coração para o sistema arterial; (2) a coerência macro-microcirculatória, que descreve a relação entre a hemodinâmica sistémica e a perfusão ao nível dos tecidos; (3) a interação retorno venoso-aurícula direita, que determina a capacidade do sistema em sustentar o débito cardíaco; e (4) o acoplamento ventrículo direito-circulação pulmonar, que reflete a interação entre o coração direito e a carga vascular pulmonar.

A rutura ou desacoplamento destas interfaces pode levar a diferentes padrões de ineficiência hemodinâmica, contribuindo para a heterogeneidade observada em doentes críticos submetidos a transplantação hepática. A identificação destes padrões pode proporcionar uma compreensão mais precisa dos mecanismos subjacentes de instabilidade e permitir uma abordagem terapêutica mais individualizada.

O objetivo principal deste estudo é caracterizar e categorizar os perfis hemodinâmicos em doentes adultos durante o período pós-operatório imediato após transplantação hepática. O estudo também visa determinar a incidência de hipóxia tecidular nas primeiras 24 horas após a cirurgia e avaliar a sua associação com outcomes clínicos, incluindo mortalidade aos 30 dias e disfunção orgânica.

Este é um estudo prospetivo e observacional realizado na unidade de cuidados intensivos de um hospital de alta complexidade. Serão incluídos doentes adultos admitidos após transplantação hepática que desenvolvam instabilidade hemodinâmica, definida como necessidade de agentes vasoativos para manter a pressão arterial média de pelo menos 65 mmHg. Serão excluídos doentes com condições que interfiram significativamente com a avaliação hemodinâmica ou limitem o prognóstico a curto prazo.

Durante as primeiras 24 horas após admissão na UCI, os doentes serão submetidos a monitorização hemodinâmica multimodal. A recolha de dados incluirá variáveis macrocirculatórias (como pressão arterial e débito cardíaco), avaliação ecocardiográfica da função ventricular, indicadores de congestão venosa, variáveis relacionadas com a circulação pulmonar e marcadores de perfusão tecidular. A hipóxia tecidular será definida através de uma combinação de critérios clínicos e bioquímicos, incluindo níveis elevados de lactato, tempo de enchimento capilar prolongado, redução do débito urinário e alterações nos parâmetros de oxigenação.

Com base nestas medições, será avaliado o grau de acoplamento entre as diferentes interfaces cardiovasculares e os doentes serão classificados em perfis hemodinâmicos de acordo com o mecanismo fisiopatológico predominante. Estes perfis serão analisados em relação com a ocorrência de hipóxia tecidular e outcomes clínicos.

A análise estatística será realizada para avaliar as diferenças entre os perfis hemodinâmicos, as tendências temporais durante as primeiras 24 horas e a sua associação com os outcomes aos 30 dias. As variáveis contínuas serão descritas usando medidas apropriadas de tendência central e dispersão, enquanto as variáveis categóricas serão expressas como proporções. Serão realizadas análises comparativas e exploratórias, conforme apropriado.

Este estudo pretende fornecer uma estrutura fisiológica abrangente para a compreensão da instabilidade hemodinâmica na transplantação hepática. Ao integrar perspetivas macrocirculatória e microcirculatória, esta abordagem pode contribuir para o desenvolvimento de estratégias de monitorização mais precisas e intervenções terapêuticas individualizadas em doentes críticos.