Проспективное исследование ежедневной адаптивной лучевой терапии для улучшения доз облучения органов риска при раке головы и шеи (DARTBOARD)

IMRT с ежедневной конусно-лучевой компьютерной томографией (КЛКТ) в настоящее время является рекомендуемым методом облучения плоскоклеточного рака головы и шеи. Конформность IMRT позволила снизить дозу на нормальные ткани, но также предрасполагает лечение к резким отклонениям доставляемой дозы из-за изменений в состоянии пациента (например, потеря веса, атрофия мышц или нормальный отек тканей) или в опухоли (например, ответ на лечение или отек, связанный с лечением). Эти изменения могут привести к плохому покрытию и/или холодным точкам в опухоли и увеличению покрытия и/или горячих точек в нормальных органах, подверженных риску. Наведение по изображению с помощью КЛКТ может помочь уменьшить ошибку настройки между сеансами лечения, но наведение по изображению не может адаптироваться к этим изменениям пациента или опухоли.

Адаптивная лучевая терапия (АРТ) представляет собой процесс перепланирования плана облучения пациента путем корректировки структур-мишеней, структур органов риска и оптимальной доставки облучения во время курса лучевой терапии. АРТ позволяет лечащим врачам учитывать все изменения пациента или опухоли, которые в настоящее время не могут быть устранены с помощью визуального контроля. Ранее ВРТ представляла собой непомерно ресурсоемкий и трудоемкий процесс, который можно было провести только один или два раза в течение обычного 6,5-7-недельного курса лучевой терапии головы и шеи у отдельных пациентов со значительными структурными изменениями. Однако с недавним появлением адаптивного программного обеспечения ВРТ теперь можно проводить ежедневно.

Данные о возможных преимуществах ВРТ при раке головы и шеи все еще ограничены небольшими, в основном доклиническими исследованиями. В ходе технико-экономического обоснования пять пациентов с местнораспространенным ВПЧ-положительным раком ротоглотки, подвергавшихся окончательной химиолучевой терапии, проходили МРТ каждые две недели во время лечения. Результаты показали среднее уменьшение объема GTV первичной опухоли на 44%, 90% и 100% и среднее уменьшение объема узловой GTV на 25%, 60% и 80% на 2, 4 и 6 неделе. недели соответственно. В другом аналогичном исследовании на восьми пациентах наблюдалось снижение объема GTV в среднем на 70% к 6-й неделе.

В дополнение к опухолевому покрытию околоушные железы представляют особый интерес для ВРТ из-за их радиочувствительности и связи с ксеростомией и снижением качества жизни. Токсичность слюнных желез связана с дозой как непрерывная переменная, поэтому даже незначительное снижение дозы может иметь клинические последствия. Сообщается, что средний объем околоушных желез уменьшается на 14,7%, 37% и 48% к концу 2, 4 и 7 недель. Околоушные железы также смещаются вверх и медиально во время лечения. Исследования осуществимости АРТ показали, что доза на околоушную железу может снизиться на целых 5,5 Гр с помощью АРТ. Таким образом, АРТ обещает сохранить ожидаемое распределение дозы в слюнных ОАР, улучшая долгосрочные результаты лечения пациентов.

Возможность ежедневного охвата целевых структур и надлежащего избегания органов, подвергающихся риску, также значительно повышает уверенность в ежедневной настройке и нацеливании. Текущие рекомендуемые радиальные поля PTV при ежедневной КЛКТ составляют 3-5 мм, причем еще большие поля рекомендуются для пациентов с риском большей межфракционной вариабельности. Эти пределы PTV созданы для того, чтобы гарантировать, что лечение не упустит заболевание из-за ежедневной ошибки настройки. Однако эти запасы также значительно увеличивают облучаемый объем, поскольку объем увеличивается экспоненциально с каждым дополнительным миллиметром. Следовательно, уменьшение полей даже на несколько миллиметров может привести к большим изменениям в объеме лечения и снижению токсичности.

В ретроспективном датском анализе пациентов, получавших лечение с краем PTV 5 мм по сравнению с 3 мм, Navran et al. отметили, что острая токсичность 3 степени (65% против 53,8%, p = 0,008) и поздняя дисфагия 3 степени (20,4% против 11,1%, p = 0,012) были значительно ниже в группе с меньшим краем. Различий в исходах заболевания между двумя группами не было. В ретроспективном исследовании, анализирующем преимущества изменения границы макроскопического заболевания с 8 мм до 5 мм, разница всего в 3 мм, Samuels et al. обнаружили, что планы с меньшим краем PTV имели клинически значимое улучшение вероятности осложнений нормальной ткани для ипсилатеральной околоушной железы и контралатеральной поднижнечелюстной железы по сравнению с обычными планами края PTV. На самом деле, 40% пациентов теоретически испытали бы улучшение функции обеих этих желез, просто немного уменьшив PTV.