Пероральное и начальное внутривенное лечение антибиотиками инфекций мочевыводящих путей у детей: РКИ

Фон. Инфекции верхних мочевыводящих путей (ИМП) часто встречаются у детей, но отношение педиатров и детских нефрологов к диагностике и неотложному лечению неодинаково. По сути, выбор схемы антибиотикотерапии в значительной степени эмпирический и основан на местной практике, без каких-либо обоснований выбора перорального или парентерального введения. Ретроспективное исследование (1993-97 гг.) показало, что из 1333 (36 % М) детей, госпитализированных по поводу доказанной ИМП, парентеральный антибиотик был назначен первоначально 756 (57,2 %) исследуемой популяции.

Нам известно об уникальном рандомизированном клиническом исследовании, которое не показало различий в краткосрочных (среднее время до снижения температуры) и долгосрочных исходах (симптоматические повторные инфекции и рубцевание почек) у детей, получавших пероральный цефиксим в течение 14 дней, по сравнению с исходным внутривенным введением цефотаксима в течение 14 дней. 3 дня, затем пероральный прием цефиксима в течение 11 дней.

Ведение пациентов с ИМП заключается не только в лечении антибиотиками острых эпизодов, но и в общей оценке любых факторов риска. Текущие рекомендации по визуализации мочевыводящих путей не основаны на проспективных исследованиях исходов (развитие почечных рубцов). Недавняя публикация (Hoberman et al.) предполагает, что УЗИ почек и сканирование DMSA во время острого заболевания имеют ограниченную ценность, и рекомендует рутинное использование цистоуретрографии мочеиспускания для выявления детей с рефлюксом.

Цели.

Основная цель исследования:

1. сравнить эффективность перорального и первоначального внутривенного лечения антибиотиками у детей с первым эпизодом ИМП;

Второстепенными задачами исследования являются:

1. оценить диагностическую силу различных методов визуализации (ультразвуковое исследование почек, цистоуретрограмма мочеиспускания и сканирование почек с использованием димеркаптоянтарной кислоты, меченной технецием-99m);
2. оценить возможную роль генетических полиморфизмов в развитии повреждения почек
3. получить местные протоколы лечения и госпитализации детей с ИМП.

Дизайн исследования. Рандомизированное контролируемое открытое исследование с двумя параллельными группами, в котором сравнивали безопасность и эффективность перорального антибиотика (10 дней амоксициллина + клавулановая кислота 50 мг/кг/день) по сравнению с начальным в/в лечением (цефтриаксон 50 мг/сут). кг/день до снижения температуры тела) с последующим пероральным лечением (амоксициллин + клавулановая кислота) в течение 10 дней у детей с первым эпизодом ИМП.

Критерии диагностики верхних мочевых путей при поступлении

1. Анализ мочи (два согласованных последовательных теста)

   • Моча WBC (выше 25/мкл = 1+ с тест-полоской)

2. Посев мочи (два согласованных последовательных теста)

   • Рост только одного микроорганизма > 100 000 КОЕ
3. Лихорадка выше 38°C (примечание: в первые 6 месяцев жизни лихорадка не является существенным критерием)
4. Показатели воспаления в первые 48 часов СОЭ выше 30 и/или С-реактивный белок более чем в 3 раза превышает верхнюю границу нормальных значений
5. Нейтрофилы выше нормальных значений для возраста

Диагноз ИМП верхних отделов ставится при наличии критериев 1, 2 и не менее двух из остальных.

Предполагая, что у 15 % детей с пиелонефритом, получавших внутривенное лечение, разовьются почечные рубцы через 12 месяцев после проведения DMSA, определяя эффективность как частоту возникновения 10 % на группу и устанавливая альфа-ошибку = 0,05 и мощность = 80 %, 220 пациентов на группу (т. е. всего 440 пациентов).

Сгенерированный компьютером список рандомизации стратифицирован по больницам, полу и возрасту (< o> > 2 лет) и основан на переменных блоках из 10 или более.

Первичные конечные точки: 1. Длительность лихорадки (>38°), 2. Стерилизация мочи, 3. Снижение воспалительных показателей крови, 4. Задокументированная частота рубцевания почек через 12 месяцев.

Визуально-диагностическое обследование проводится следующим образом: эхография (УЗИ) почек и мочевого пузыря и сцинтиграфия почек с ДМСК в течение 10 дней от начала лечения антибиотиками и в конце исследования (12 мес), цистоуретрография мочеиспускания (ЦУ) 1 -2 месяца после ИМП.