Oral vs initial intravenøs antibiotikabehandling af urinvejsinfektioner hos børn: en RCT

Baggrund. Øvre urinvejsinfektioner (UVI) er almindelige hos børn, men holdningen til diagnosen og den akutte behandling er uensartet blandt børnelæger og pædiatriske nefrologer. Faktisk er valget af antibiotikakure stort set empirisk og baseret på lokal praksis uden begrundelse for valget af oral eller parenteral administration. En retrospektiv undersøgelse (1993-97) viste, at i 1333 (36 % M) indlagte børn på grund af en påvist UVI, blev parenteralt antibiotikum initialt givet til 756 (57,2 %) af den undersøgte befolkning.

Vi er opmærksomme på et unikt randomiseret klinisk forsøg, som ikke har vist nogen forskelle på kort sigt (gennemsnitlig tid til defervescens) og langsigtede resultater (symptomatiske reinfektioner og nyreardannelse) hos børn, der fik oral cefixim i 14 dage versus initial iv cefotaxim for 3 dage, efterfulgt af oral cefixim i 11 dage.

Håndteringen af ​​patienter med UVI består ikke kun i antibiotikabehandling af akutte episoder, men også i den globale evaluering af eventuelle risikofaktorer. Nuværende anbefalinger til billeddannelse af urinvejene er ikke baseret på prospektive undersøgelser af resultater (udvikling af nyrear). En nylig publikation (Hoberman et al.) antyder, at nyre-ultralyd og DMSA-scanning på tidspunktet for akut sygdom er af begrænset værdi og anbefaler rutinemæssig brug af tømningscystouretrografi til at identificere børn med refluks.

Mål.

Hovedformålet med undersøgelsen er:

1. at sammenligne effektiviteten af ​​oral vs initial iv antibiotikabehandling hos børn med en første episode af UVI;

Undersøgelsens sekundære mål er:

1. at vurdere den diagnostiske kraft af de forskellige billeddannelsesteknikker (nyre-ultrasonogram, tømningscystourethrogram og nyrescanning med technetium-99m-mærket dimercaptosuccinsyre);
2. at evaluere en mulig rolle af genetiske polymorfismer involveret i udviklingen af ​​nyreskade
3. at opnå områdebaserede protokoller til behandling og indlæggelse af børn med UVI.

Studere design. Et randomiseret, kontrolleret, åbent, 2-armet, parallelgruppestudie, der sammenligner sikkerheden og effektiviteten af ​​oralt antibiotikum (10 dages amoxicillin + clavulansyre 50 mg/kg/dag) versus initial iv-behandling (ceftriaxon 50 mg/dag) Kg/dag indtil defervescens) efterfulgt af oral behandling (amoxicillin + clavulansyre) i i alt 10 dage hos børn med en første episode af UVI.

Kriterier for diagnosticering af øvre UVI ved indrejse

1. Urinalyse (to sammenhængende på hinanden følgende test)

   • Urin WBC (højere 25/ul = 1+ med målepind)

2. Urinkultur (to sammenhængende på hinanden følgende test)

   • Vækst af kun én mikroorganisme > 100.000 CFU
3. Feber højere end 38°C (NB: i de første 6 levemåneder er feber ikke et væsentligt kriterium)
4. Inflammationsindeks i de første 48 timer ESR højere end 30 og/eller C-reaktivt protein mere end 3 gange den øvre grænse for normale værdier
5. Neutrofiler højere end de normale værdier for alder

Diagnosen øvre UVI stilles ved tilstedeværelse af kriterier 1, 2 og mindst to af de andre.

Antages det, at 15 % af børn med pyelonefritis og behandlet iv vil udvikle nyrear efter 12 måneders DMSA, definerer effekt som en incidens på 10 % pr. gruppe og sætter alfa-fejl = 0,05 og power = 80 %, 220 patienter pr. gruppe (dvs. i alt 440 patienter) er nødvendige.

Den computergenererede randomiseringsliste er stratificeret for hospital, køn og alder (< o > end 2 år) og baseret på variable blokke på 10 eller mere.

Primære slutpunkter er: 1. Varighed af feber (>38°), 2. Sterilisering af urinen, 3. Reduktion af blodets inflammatoriske indeks, 4. Forekomst af nyreardannelse dokumenteret ved 12 måneder.

Den billeddiagnostiske oparbejdning er som følger: sonografi (US) af nyre og blære og DMSA nyrescintigrafi inden for 10 dage fra start af antibiotikabehandling og ved afslutningen af ​​undersøgelsen (12 måneder), tømningscystouretrografi (VC) 1 -2 måneder efter UVI.