Trattamento antibiotico orale vs iniziale per via endovenosa delle infezioni del tratto urinario nei bambini: un RCT

Sfondo. Le infezioni del tratto urinario superiore (UTI) sono comuni nei bambini, ma gli atteggiamenti verso la diagnosi e il trattamento acuto sono eterogenei tra pediatri e nefrologi pediatrici. In effetti la scelta dei regimi antibiotici è in gran parte empirica e basata sulla pratica locale, senza alcun razionale per la scelta della somministrazione orale o parenterale. Uno studio retrospettivo (1993-97) ha mostrato che in 1333 (36% M) bambini ricoverati a causa di una UTI provata, l'antibiotico parenterale è stato somministrato inizialmente a 756 (57,2%) della popolazione studiata.

Siamo a conoscenza di uno studio clinico randomizzato unico, che non ha mostrato differenze negli esiti a breve termine (tempo medio alla defervescenza) e a lungo termine (reinfezioni sintomatiche e cicatrizzazione renale) di bambini che hanno ricevuto cefixima per via orale per 14 giorni rispetto a cefotaxime iv iniziale per 3 giorni, seguiti da cefixima orale per 11 giorni.

La gestione dei pazienti con IVU consiste non solo nel trattamento antibiotico degli episodi acuti, ma anche nella valutazione globale di eventuali fattori di rischio. Le attuali raccomandazioni per l'imaging del tratto urinario non si basano su studi prospettici sugli esiti (sviluppo di cicatrici renali). Una recente pubblicazione (Hoberman et al) suggerisce che l'ecografia renale e la scintigrafia con DMSA al momento della malattia acuta hanno un valore limitato e raccomanda l'uso di routine della cistouretrografia minzionale per identificare i bambini con reflusso.

Obiettivi.

Obiettivo principale dello studio è:

1. confrontare l'efficacia del trattamento antibiotico orale vs iniziale iv nei bambini con un primo episodio di IVU;

Obiettivi secondari dello studio sono:

1. valutare il potere diagnostico delle varie tecniche di imaging (ecografia renale, cistouretrogramma minzionale e scintigrafia renale con acido dimercaptosuccinico marcato con tecnezio-99m);
2. valutare un possibile ruolo dei polimorfismi genetici implicati nell'evoluzione del danno renale
3. ottenere protocolli territoriali per il trattamento e l'ospedalizzazione dei bambini con IVU.

Progettazione dello studio. Uno studio randomizzato, controllato, in aperto, a 2 bracci, a gruppi paralleli che ha confrontato la sicurezza e l'efficacia dell'antibiotico orale (10 giorni di amoxicillina + acido clavulanico 50 mg/Kg/die) rispetto al trattamento iniziale ev (ceftriaxon 50 mg/die) Kg/giorno fino alla defervescenza) seguita da trattamento orale (amoxicillina + acido clavulanico) per un totale di 10 giorni, nei bambini con un primo episodio di IVU.

Criteri per la diagnosi di IVU superiore all'ingresso

1. Analisi delle urine (due esami consecutivi concordanti)

   • Urine WBC ( superiore a 25/ul = 1+ con dipstick)

2. Urinocoltura (due esami consecutivi concordanti)

   • Crescita di un solo microrganismo > 100.000 CFU
3. Febbre superiore a 38°C (NB: nei primi 6 mesi di vita la febbre non è un criterio essenziale)
4. Indici di infiammazione nelle prime 48 ore ESR superiore a 30 e/o Proteina C-reattiva superiore a 3 volte il limite superiore dei valori normali
5. Neutrofili superiori ai valori normali per l'età

La diagnosi di IVU superiore è fatta dalla presenza dei criteri 1, 2 e di almeno due degli altri.

Assumendo che il 15% dei bambini con pielonefrite e trattati iv svilupperà cicatrici renali al DMSA di 12 mesi, definendo l'efficacia come un'incidenza del 10% per gruppo e impostando l'errore alfa = 0,05 e la potenza = 80%, 220 pazienti per gruppo (cioè un totale di 440 pazienti) sono richiesti.

L'elenco di randomizzazione generato dal computer è stratificato per ospedale, sesso ed età (< o > di 2 anni) e basato su blocchi variabili di 10 o più.

Gli endpoint primari sono: 1. Durata della febbre (>38°), 2. Sterilizzazione delle urine, 3. Riduzione degli indici infiammatori ematici, 4. Incidenza di cicatrizzazione renale documentata a 12 mesi.

L'iter diagnostico per immagini è il seguente: ecografia (US) del rene e della vescica e scintigrafia renale con DMSA entro 10 giorni dall'inizio del trattamento antibiotico e alla fine dello studio (12 mesi), cistouretrografia minzionale (VC) 1 -2 mesi dopo UTI.