Oral vs initial intravenös antibiotikabehandling av urinvägsinfektioner hos barn: en RCT

Bakgrund. Övre urinvägsinfektioner (UVI) är vanliga hos barn, men attityden till diagnosen och den akuta behandlingen är heterogen bland barnläkare och barnnefrologer. I själva verket är valet av antibiotikakurer till stor del empiriskt och baserat på lokal praxis, utan någon motivering för valet av oral eller parenteral administrering. En retrospektiv studie (1993-97) visade att i 1333 (36 % M) sjukhusvårdade barn på grund av en bevisad UVI, gavs parenteralt antibiotikum initialt till 756 (57,2%) av den studerade populationen.

Vi är medvetna om en unik randomiserad klinisk prövning, som inte har visat några skillnader på kort sikt (medeltid till defervescens) och långsiktiga resultat (symptomatiska återinfektioner och njurärrbildning) hos barn som fått oralt cefixim i 14 dagar jämfört med initialt iv cefotaxim för 3 dagar, följt av oral cefixim i 11 dagar.

Hanteringen av patienter med UVI består inte bara av antibiotikabehandling av akuta episoder, utan också i en global utvärdering av eventuella riskfaktorer. Nuvarande rekommendationer för avbildning av urinvägarna är inte baserade på prospektiva studier av utfall (utveckling av njurärr). En nyligen publicerad publikation (Hoberman et al) tyder på att njurultraljud och DMSA-skanning vid tidpunkten för akut sjukdom är av begränsat värde och rekommenderar rutinmässig användning av tömningscystouretrografi för att identifiera barn med reflux.

Mål.

Huvudmålet med studien är:

1. att jämföra effekten av oral vs initial iv antibiotikabehandling hos barn med en första episod av UTI;

Sekundära mål med studien är:

1. att bedöma den diagnostiska kraften hos de olika avbildningsteknikerna (njurultraljud, tömningscystouretrogram och njurskanning med teknetium-99m-märkt dimerkaptosuccinsyra);
2. att utvärdera en möjlig roll för genetiska polymorfismer som är inblandade i utvecklingen av njurskador
3. att få områdesbaserade protokoll för behandling och sjukhusvistelse av barn med UVI.

Studera design. En randomiserad, kontrollerad, öppen, 2-armad, parallellgruppsstudie som jämför säkerheten och effekten av oralt antibiotikum (10 dagars amoxicillin + klavulansyra 50 mg/kg/dag) jämfört med initial iv-behandling (ceftriaxon 50 mg/dag). Kg/dag tills defervescens) följt av oral behandling (amoxicillin + klavulansyra) i totalt 10 dagar, hos barn med en första episod av UVI.

Kriterier för diagnos av övre UVI vid inresa

1. Urinanalys (två samstämmiga på varandra följande test)

   • Urin WBC (högre 25/ul = 1+ med oljesticka)

2. Urinodling (två samstämmiga på varandra följande test)

   • Tillväxt av endast en mikroorganism > 100 000 CFU
3. Feber högre än 38°C (OBS: under de första 6 levnadsmånaderna är feber inte ett väsentligt kriterium)
4. Inflammationsindex under de första 48 timmarna ESR högre än 30 och/eller C-reaktivt protein mer än 3 gånger den övre gränsen för normala värden
5. Neutrofiler högre än normala värden för ålder

Diagnosen övre UVI ställs genom närvaron av kriterierna 1, 2 och minst två av de andra.

Om man antar att 15 % av barn med pyelonefrit och behandlade iv kommer att utveckla njurärr efter 12 månaders DMSA, vilket definierar effekt som en incidens på 10 % per grupp och sätter alfa-fel = 0,05 och effekt = 80 %, 220 patienter per grupp (dvs. totalt 440 patienter) krävs.

Den datorgenererade randomiseringslistan är stratifierad för sjukhus, kön och ålder (< o > än 2 år) och baserad på variabla block på 10 eller mer.

Primära slutpunkter är:1. Feberns varaktighet (>38°), 2. Sterilisering av urinen, 3. Minskning av blodinflammatoriska index, 4. Förekomst av njurärrbildning dokumenterad vid 12 månader.

Den diagnostiska bilddiagnostiska upparbetningen är som följer: sonografi (US) av njure och urinblåsa och DMSA njurscintigrafi inom 10 dagar från början av antibiotikabehandling och i slutet av studien (12 månader), tömningscystouretrografi (VC) 1 -2 månader efter UVI.